§ 2.1. Признание права на охрану здоровья в международном праве

Сделанный в предыдущей главе вывод о том, что с точки зрения международного права право на охрану здоровья является основным правом человека, требует, во-первых, ответа на вопрос о том, является ли это право общепризнанным.

Анализ существующих международно-правовых источников в области медицины и здравоохранения позволяет выделить несколько смежных понятий, используемых наиболее часто: «право на здоровье», «право на охрану здоровья», «право на защиту здоровья», «забота о здоровье», «право на медицинскую помощь», «право на наивысший достижимый уровень здоровья». Среди юристов- международников не существует единства мнений в отношении правомерности использования того или иного термина.

Основные международно-правовые документы в области охраны здоровья (Устав ВОЗ и Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах) говорят о «праве на наивысший достижимый уровень здоровья». Между тем, сторонники использования термина «право на охрану здоровья» обосновывают свою позицию тем, что право на здоровье не подлежит судебной защите: «длительное время ведутся дискуссии в защиту права на здоровье, однако очевидно, что совершенное здоровье не может быть гарантировано каждому, соответственно и право на здоровье не может быть правом, обеспеченным судебной защитой»103. По нашему мнению, наиболее точным является термин «право на охрану здоровья», что не исключает возможности использования и термина «право на здоро- вье», как принятого в международно-правовых документах универсального характера, рассматриваемых ниже. Употребление данных формулировок не должно отражаться на концептуальной сущности рассматриваемого права, что подчеркивает необходимость установления его конкретного юридического содержания104.

Термин «право на здоровье», как международно-правовая категория, впервые упоминается в Уставе Всемирной организации здравоохранения.

международные документы, собственно гарантирующие право на охрану здоровья (материальное право на охрану здоровья) - Устав ВОЗ, Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах, Дополнительный протокол к Американской конвенции о правах человека в сфере экономических, социальных и культурных прав. 2.

международные документы, гарантирующие право на охрану здоровья отдельных категорий лиц: расовые и этнические группы105, женщины106, дети107, работники-мигранты108, лица с различными формами инвалидности109, бежен- 3. международные инструменты, относящиеся к праву на охрану здоровья в отдельных ситуациях и условиях: • вооруженные конфликты: Женевские конвенции (1949); Декларация о защи- те женщин и детей в чрезвычайных ситуациях и в вооруженных конфликтах (1974); •

профессиональное здоровье: Конвенция МОТ № 155 (Конвенция по профессиональному здоровью и безопасности условий труда, 1981); Конвенция МОТ № 148 (Конвенция по условиям труда, 1977) и другие конвенции МОТ; •

здоровье окружающей среды; Базельская конвенция по трансграничному движению вредных отходов и их уничтожению (1989); Конвенция по ядерной безопасности (1994); •

отправление правосудия (Международный пакт о гражданских и политических правах, 1966); Конвенция против пыток и других жестоких, бесчеловечных и унижающих достоинство видов обращения и наказания (1984); Минимальные стандартные правила обращения с заключенными (1955). •

развитие: Декларация о праве на развитие (1986); •

научное экспериментирование и генетика: Нюрнбергский кодекс (1947); Международный пакт о гражданских и политических правах; Декларация по правам человека и геному человека (ЮНЕСКО, 1997); Декларация об использовании научного и технического прогресса в интересах мира и на благо человечества (1975).

4.

Далеко идущие обязательства в отношении права на охрану здоровья были провозглашены и во многих документах международного «мягкого» права - резолюциях Генеральной Ассамблеи ООН и иных организаций, а также в итоговых документах международных конференций ООН. Значение этих документов состоит в том, что международные проблемы, связанные со здоровьем, были признаны как важнейший элемент глобальной повестки дня, определяющие политику международного сообщества в данной сфере137.

Содержание указанных международных документов в отношении формулирования права на охрану здоровья имеет значительные особенности, поэтому представляется необходимым остановиться на более подробной характеристике важнейших из них.

Всеобщая декларация прав человека138 традиционно рассматривается как один из первых международных документов, в котором право на охрану здоровья получило нормативное закрепление139. Однако такой смысл анализируемой статьи усматривается только из ее толкования, так как буквальный текст формулировки «право на здоровье (на охрану здоровья)» не содержит. В соответствии со ст. 25 Всеобщей декларации прав человека «каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи». Интересно, что при разработке проекта Декларации рассматривались предложения о закреплении права на здоровье в отдельной статье и в соответствии с текстом Устава ВОЗ140, но в итоге был принят

1)7 К числу важнейших относятся: Йоханнесбурга^ декларация и план действий по реализации Всемирного саммита по устойчивому развитию (2002); Моктеррейское соглашение Междугородной конфереишт по финансирова- нию для развития (2002); Политическая декларация и Мадридский международный план действий по старению Второй всемирной ассамблеи по старению (2002); "Мир, подходящий для детей" (Специальная сессия ГА ООН по детям (2002); Декларация и план действий Всемирного саммита для детей (1990); Дурбанская декларация и программа действий Всемирной конференции против расизма, расовой дискриминации, ксенофобии и подобных форм нетерпимости (2001); Декларация тысячелетия ООН (2000); Пекинская декларация и платформа действия Четвертой всемирной конференции по вопросам женщин (1995) и се продолжение, Пекин плюс 5 (2000); Римская декларация Всемирного саммита по питанию (1996); Копенгагенская декларация по социальному развитию и программа действий Всемирного саммита по социальному развитию (1995) и се продолжение, Копенгаген плюс 5 (2000).

ш Так, A. Hendnks утверждает, что ст. 25 Всеобщей декларации прав человека "ясно говорит о праве на охрану здоровья". См.: Hendriks A. The Close Connection between Classical Rights and the Right to Health, with the Special Reference to the Right to Sexual and Reproductive Health. Med Law (1999) 18:225-242. ш Так, несколько рассмотренных Комиссией ООН по правам человека проектов предусматривали закрепление права на здоровье в отдельной статье 33: «Доступность наивысших достижимых стандартов охраны здоровья является неотъемлемым правом каждого человека, независимо от его материального или социального положения в обществе. Ответственность государства и общества за здоровье граждан должна обеспечиваться путем принятия соотвстст- варнант, предложенный Международной организацией труда, и здоровье было поставлено в один ряд с другими социальными правами в качестве элемента более широкого права на жизненный уровень, необходимый для поддержания здоровья и благосостояния человека и его семьи.

Такая неопределенность Всеобщей декларации прав человека в отношении права на охрану здоровья не раз подвергалась критике со стороны ученых и правозащитников, тем не менее, значение Декларации для становления права на охрану здоровья нельзя недооценивать. Формально Всеобщая декларация прав человека, будучи резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН, обязательной юридической силой не обладает, но по мнению ряда теоретиков международного права, она уже давно действует в качестве нормы обычного международного права110.

Преамбула Устава Всемирной организации здравоохранения, одобренного в 1948 г. на Международной конференции по здоровью в Ныо-Йорке (США), гласит: «Обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека без различия расы, религии, политических убеждений,

142

экономического или социального положения»

В отличие от Всеобщей декларации прав человека, Устав ВОЗ, являющийся по своей природе международным договором универсального характера111, достаточно четко обозначил здоровье как право человека112.

В тексте Устава ВОЗ (разработанном примерно в тоже время, что и Всеобщая декларация прав человека), употребляется формулировка «наивысший достижимый...». По мнению некоторых исследователей, данная формулировка позволяет говорить о юридически обязательном праве на охрану здоровья, тогда как согласно другому мнению, речь идет о цели, к которой следует стремиться государствам в своей политике147. Именно поэтому во времена принятия Всеобщей декларации прав человека, право на охрану здоровья было сформулировано в более неопределенной форме, чем, к примеру, право на образование (ст. 26 Всеобщей декларации прав человека), содержание и препятствия для реализации которого значительно проще очертить юридическим языком.

Основное значение определения здоровья в Уставе ВОЗ заключается в том, что именно с этого момента право на охрану здоровья стало предметом регулирования международного права, что явилось отправным пунктом для последующей разработки и конкретизации данного права в других международных и национальных документах.

Принятие в 1966 г. Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах148 положило конец дебатам о причинах и последствиях отсутствия в тексте Всеобщей декларации прав человека прямого закрепления права на охрану здоровья149. Текст Пакта в целом схож с формулировкой права на охрану здоровья Устава ВОЗ, однако в отличие от последнего, он менее детализирован за счет исключения ряда аспектов, косвенно связанных с заботой о здоровье. Вместе с тем, большая значимость Пакта, по сравнению с Уставом ВОЗ, заключается в том, что он сдержит указание на большее число мер обязывающего характера (примерный, не исчерпывающий перечень обязанностей государств по реализации права на охрану здоровья).

Определение права на охрану здоровья, принятое в ст.

Представляется важным отметить сохранение в тексте Пакта двойственного подхода к формулировке права на охрану здоровья115. Этот принцип нашел отражение во фразе «наивысший достижимый уровень здоровья». Такая формулировка учитывает как биологические и социо-экономические особенности (предпосылки) индивида, так и доступные ресурсы государства. Существует целый ряд условий, на которые невозможно оказать влияние только лишь путем воздействия на отношения между индивидом и государством. В частности, хорошее здоровье не может быть гарантировано государством, равно как и государство не может обеспечить защиту от всех возможных причин плохого здоровья. Известно, что генетические факторы, индивидуальная предрасположенность к заболеваниям и выбор нездорового или рискованного образа жизни играют важную роль в отношении здоровья индивида. Следовательно, право на здоровье должно пониматься как право пользования различными службами, благами, услугами и условиями, необходимыми для реализации наивысшего достижимого уровня здоровья. Между тем, в отличие от первоначально предложенного текста статьи Пакта о праве на здоровье, было исключено указание на проведение мероприятий по защите здоровья своих граждан в зависимости от того, насколько это позволяют средства государства, а также с учетом местных условий и традиций116.

Также важно указать на исключение из первоначального проекта ВОЗ статьи Пакта о праве на здоровье указания на обязанность государств по проведению мероприятий по защите здоровья своих граждан. При этом было учтено мнение Верховного комиссара ООН по делам беженцев, отметившего, что Устав ООН гарантирует права человека для всех117.

Ст. 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах демонстрирует понимание права на охрану здоровья, как и других социально-экономических прав, прежде всего, как программного права. Из содержания данной статьи усматривается попытка выявить индикаторы здоровья общества (уровень мертворождаемости, младенческой смертности), определить группы повышенного риска (младенцы, дети). Формулировка Пакта включает как традиционные концепции общественного здравоохранения (подпункты b и с), так и особо указывает на необходимость медицинской помощи и ухода. Таким образом, перечень мер, о которых говорится во второй части статьи 12 Пакта, отражает стремление толковать термин «здоровье» как широкое понятие, включающее в себя гигиену окружающей среды, здравоохранение и проблему профзаболеваний118.

В то же время, по сравнению с другими основными правами, право на охрану здоровья сформулировано в Пакте менее категорично (к примеру, начальное образование должно быть обязательным и бесплатным для всех согласно части 2 (а) ст. 13 Пакта). Ст. 12 Конвенции о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин является более узкой (по сравнению с Международным пактом об экономических, социальных и культурных правах) по своему содержанию и делает акцент на ликвидацшо дискриминации в отношении женщин в области доступа к медицинскому обслуживанию, а также на необходимость обеспечения ухода в до- и послеродовом периоде. В аспекте запрещения дискриминации право на охрану здоровья упоминается также в Международной конвенции о ликвидации всех форм расовой дискриминации: в соответствии со ст. 5 (e)(iv) государства обязуются «запретить и ликвидировать расовую дискриминацию ... в особенности в отношении осуществ-

155

ления ... права на здравоохранение, медицинскую помощь» .

В отличие от Устава ВОЗ и Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах, Конвенция о правах ребенка (ст. 24) говорит о праве ребенка на «наивысший достижимый уровень здоровья»119, не уточняя, что речь идет о физическом и психическом здоровье, а также не используя термин «социальное благополучие». Между тем, Конвенция о правах ребенка представляет особый интерес, так как содержит детальный перечень мер, необходимых для реализации права ребенка на здоровье, конкретизируя обязанности государств в данной сфере120.

Значение специальных конвенций и актов «мягкого права» заключается в том, что они, в большинстве случаев, могут обеспечить более эффективную защиту уязвимых субъектов в отношении права на охрану здоровья. Как показывает практика применения международного права, недостаточно обеспечить защиту отдельных категорий лиц посредством общих инструментов по правам человека, необходимы специальные гарантии права на охрану здоровья, эксплицитно гарантирующие данное право. К примеру, в отношении трудящихся-мигрантов такая необходимость вызвана следующими факторами: 1.

работники-мигранты - численно значительная группа населения, являющаяся одновременно крайне уязвимой в правовом и социальном плане (например, отсутствие документов для легального нахождения в стране пребывания); 2.

конвенции по правам человека общего характера часто допускают то, что в соответствии с национальными нормами, законно пребывающие на территории данного государства работники-мигранты не пользуются определенными правами наравне с гражданами; 3.

специальные конвенции, как правило, развивают положения документов общего характера применительно к работникам-мигрантам; 4.

работники-мигранты зачастую сталкиваются со специальными проблемами, которые не урегулированы конвенциями общего характера121.

Право на охрану здоровья получило закрепление и в некоторых договорах регионального характера. Европейская социальная хартия 1961 г.122, равно как Пересмотренная Европейская социальная хартия 1996 г.123, примечательны тем, что право на охрану здоровья и право на медицинскую помощь называются в разных статьях (ст. 11 и 13 соответственно). Из содержания обеих Хартий следует, что право на охрану здоровья понимается только как создание определенных предпосылок для сохранения здорового статуса человека, а не как обеспечение доступа к медицинской помощи. В соответствии со ст. 11 Европейской социальной хартии государства обязуются принимать меры, направленные на: 1)

устранение, насколько это возможно, причин нездоровья; 2)

предоставление услуг консультационного и просветительского характера, направленных на укрепление здоровья и здорового образа жизни и на развитие чувства личной ответственности за свое здоровье;

3) предотвращение, насколько это возможно, эпидемических, эндемических и других заболеваний, а также несчастных случаев.

Такой же подход воспринят и в Конвенции СНГ о правах и основных свободах человека 1995 г124. Наоборот, Хартия Европейского Союза об основных правах содержит относительно узкое содержание охраны здоровья, под которой подразумевается «право на доступ к системе профилактических мер в сфере здравоохранения и право пользоваться медицинской помощью», тогда как другие условия здоровья здесь не упоминаются (ст. 35)125.

Относительно закрепления права на охрану здоровья в Европейской социальной хартии необходимо сделать важную оговорку. Право на охрану здоровья не названо в числе основных в Европейской социальной хартии (пересмотренной), в отличие от права на социальную и медицинскую помощь, которое входит в число прав, минимально необходимых для присоединения к Хартии.

В указанных договорах право на медицинскую помощь (ст. 13 Европейской социальной хартии и ст. 16 Конвенции СНГ) поставлено под условие нуждаемости: в целях обеспечения эффективного осуществления права на медицинскую помощь государства обязуются «обеспечить, чтобы любому лицу, которое не имеет достаточных средств к существованию и которое не в состоянии ни добыть их своими собственными усилиями, ни получить их из других источников, в частности, за счет выплат в рамках системы социального обеспечения, предоставлялась соответствующая помощь, а в случае болезни - уход, необходимый в его состоянии».

В Хартии Европейского Союза об основных правах пользование правом на здоровье ограничено условиями, предусмотренными национальным законодательством и практикой (ст. 35).

Напротив, Международная Конвенция о защите прав всех трудящихся- мигрантов и членов их семей 1990 г. гарантирует право на получение медицинской помощи (ст. 28), не упоминая право на охрану здоровья.

Содержание Африканской Хартии прав человека и народов 1981 г. весьма лаконично: Хартия признает право каждого человека на «максимально возможный уровень физического и психического здоровья» (п. 1 ст. 16). Содержание обязанностей государств не раскрывается и огршшчивается признанием их обязанности принимать «необходимые меры для защиты здоровья своих народов» и обеспечивать «предоставление им медицинской помощи в случае болезни» (п. 2 ст 16).

В отличие от Конвенции о правах ребенка, Африканская Хартия прав и социального благополучия ребенка 1990 г. закрепляет право ребенка на наивысший достижимый уровень физического, психического и духовного здоровья (ст. 14)126. Далее Хартия содержит подробный перечень обязательств государств, в целом повторяющий текст Конвенции о правах ребенка.

Американская конвенция о правах человека 1969 г. изначально не содержала никакого перечня социально-экономических прав. Здоровье получило закрепление в качестве права человека в ст. 10 Дополнительного протокола в сфере экономических, социальных и культурных прав 1988 г. (Сан-сальвадорский протокол). Указанная статья перечисляет достаточно подробный перечень обязательств государств по реализации права на охрану здоровья: a.

первичная медицинская помощь, то есть необходимая медицинская помощь, доступная для всех лиц и семей в обществе; b.

распространение льгот в области медицинских услуг на всех лиц с учетом юрисдикции государства; c.

всеобщая иммунизация против основных инфекционных болезней; d.

профилактика и лечение эндемических, профессиональных и иных заболеваний; e.

образование населения по вопросам профилактики и лечения болезней; f.

удовлетворение нужд в области здоровья групп наивысшего риска, а также

тех лад, которые являются наиболее уязвимыми вследствие бедности.

Проведенный обзор позволяет сделать следующие основные выводы. 1.

Действующие международные соглашения, закрепляющие права человека в области здоровья, используют различные формулировки, относящиеся как к медицинской помощи, так и к иным условиям здоровья. С нашей точки зрения предпочтительным является термин «право на охрану здоровья», используемый в настоящем исследовании и содержащий указание на юридически значимые правомочия. 2.

Проблема международно-правового закрепления права на охрану здоровья связана с тем, что приходится иметь дело с концептуальной сложностью определения здоровья и необходимостью изложения самого содержания данного права посредством юридических категорий. Такие юридические тексты должны, во- первых, обеспечивать точное понимание термина право (как индивидуального, обеспеченного защитой в судебном порядке, или как программного права), во- вторых, признавать объективное неравенство здоровья отдельных индивидов (генетические дефекты, последствия аварий и пр.), и, в-третьих, содержать нормативное указание для государства в отношении обязанности последнего защищать право на oxpaify здоровья. 3.

Право на охрану здоровья является основным общепризнанным правом человека: оно закреплено во многих международных универсальных и региональных договорах и подтверждено многочисленными декларациями и резолюциями межгосударственных организаций и конференций. Между тем, содержаше международно- правовых документов не дает четкого представления о том, каков объем правомочий индивида и корреспондирующий ему объем обязанностей государств относительно реализации права на охрану здоровья, то есть не дает ответа на вопрос о юридическом содержании данного права. Очевидно, что в большинстве случаев право на охрану здоровья не уравнивается с правом на получение медицинской помощи и включает в себя некоторые условия здоровья (чистая окружающая среда, доступ к воде и т.д.), что отражает двухсоставную котоепцию права на охрану здоровья. 4.

Охрана здоровья признается в качестве права человека/общества во многих международных и национальных документах (имплицитно или эксплицитно), но существуют разные подходы: •

Охрана здоровья - основное право человека, подобно жизни, защита которого требует абсолютной обязанности государства; •

Охрана здоровья - одно из социальных условий достойной жизни человека и обязанность государства - гарантировать минимальный уровень здоровья.

Наличие таких подходов отражает различие политической философии понимания позитивных и негативных прав.

5. Основное значение для кодификации рассматриваемого права имеет Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах, как универсальный договор в области прав человека, имеющий широкое представительство и закрепляющий право на охрану здоровья в наиболее общем виде.