<<
>>

§ 3.3. Особенности реализации права на охрану здоровья в условиях экономической интеграции в рамках Европейского Союза

Исследования в области правовых проблем европейской интеграции традиционно касаются, прежде всего, правовой природы Европейских сообществ, а также экономических взаимоотношений в рамках Европейского Союза. Сравнительно малоизученной областью остается правовое оформление интеграции стран- участниц Европейского Союза в специальных вопросах, одной из которых является социальное обеспечение граждан Европейского Союза. В настоящем разделе рассматривается то, каким образом проблема межгосударственного регулирования права на охрану здоровья преломляется в контексте правового пространства Европейского Союза.

Интеграция в рамках Европейских сообществ долгое время носила преимущественно экономический характер, хотя договор о Европейском экономическом сообществе (ЕЭС) изначально содержал положения о стремлении к обеспечению социального прогресса народов стран-участниц ЕЭС.

Что касается здравоохране- ния (медицинской помощи), то Европейский Союз, в отличие от других международных организаций в Европе, формально не обладает правом прямого регулирования в данной области352. Напротив, в сфере охраны общественного здоровья, на основе ст. 152 Договора о Европейском Союзе (Маастрихтского договора), Совет

461

имеет ограниченные полномочия в осуществлении прямого регулирования .

Хотя в Маастрихтском и Амстердамском договорах было уделено больше внимания таким областям сотрудничества, как социальное обеспечение и здоровье, правовая основа для действий ЕС в этих областях остается крайне ограниченной. Более того, в соответствии с принципом субсидиарности, сформулированным в ст. 5 Римского договора353, государства-участники оставляют за собой всю полноту компетенции в отношении здравоохранения. Причины такого распределения компетенции очевидны и связаны, прежде всего, с выраженным терроториальным принципом организации систем здравоохранения в государствах ЕС и соответствующей налоговой политикой354. Кроме того, поскольку принятие коммутггарных решений в социальной сфере осуществляется преимущественно на основе единогласия, процесс правового регулирования в этой сфере на общеевропейском уровне остается крайне медленным355. В ЕС здравоохранение по-прежнему считается преимущественно исключительной компетенцией государств-участников Союза. Поскольку охрана здоровья по большей части относится к сфере социального обеспечения и общественных услуг, прямое вмешательство со стороны европейских интеграционных процессов и не предполагалось, ибо они всегда носили преимущественно экономический характер356.

Данное положение, однако, не означает, что здравоохранение остается областью, чуждой влиянию коммунитарного права. За время существования Европей- ских сообществ сфера их ведения претерпела существенные изменения. В действительности, Европейский Союз имеет реальные, постепенно расширяющиеся полномочия в сфере охраны здоровья, что проявляется во влиянии европейского права на процессы организации здравоохранения в государствах-участниках357. Имеется большое число различных актов вторичного европейского права, а также решений Суда ЕС, затрагивающих в той или иной мере право на охрану здоровья. Между тем, такое влияние коммунитарного права носит косвенный характер и проявляется, в основном, в применении экономических норм Общего рынка к сфере здравоохранения. Данный процесс привлекает большое внимание исследователей европейского права и такое постепенное распространение действия экономических норм на отношения в области здравоохранения даже получило самостоятельное название (Euro-creep)461.

Ниже будет показано, в чем заключаются особенности непрямого влияния коммунитарного права на здравоохранение в рамках Европейского Союза.

Объединение стран-участниц Европейских сообществ основано на четырех

i/6

так называемых «свободах»: свободе движения лиц, товаров, услуг и капиталов . Естественно, что со временем стал вопрос о том, насколько эти принципы применимы к сфере охраны здоровья. Теоретически, не может существовать национальных ограничений для получения медицинской помощи в другом государстве- участнике ЕС поскольку граадане Союза обладают свободой передвижения и выбора места жительства в пределах территории ЕС. Данный принцип свободного движения лиц - один из краеугольных камней Римского договора - прошел эволюцию от права, неразрывно связанного с экономическими правами, до права граждан ЕС (ст. 18 Римского договора).

Однако получение медицинских услуг имеет существенные особенности. Прежде всего, тот факт, что большая часть расходов на здравоохранение во всех государствах-участниках Союза покрывается системами социального обеспечения (от 60% в Португалии до 93% в Люксембурге) создает значительное препятствие, ибо практически все эта системы основаны на территориальном принципе, ограничивая покрытие только теми медицинскими услугами, которые оказаны внутригосударственной системой здравоохранения358.

Суд ЕС неоднократно подтверждал, что организация социального обеспечения для своих граждан относится к компетенции государств-участников Союза359. Реализация четырех основополагающих свобод (свободного движения населения, товаров, услуг и капитала) позволит создать внутренний рынок, в котором добросовестная конкуренция обеспечит благосостояние для всех граждан. Если изначально и существовала вера в то, что активная политика в области экономической гармонизации приведет к спонтанной и прогрессивной гармонизации в области социальной защиты, становление общего европейского рынка показало, что это было всего лишь иллюзией. По-прежнему существуют не только большие различия в уровне государственных отчислений на социальное обеспечение (и, в особенности, на здравоохранение), но и значительные различия в организации медицинской практики и финансирования системы здравоохранения360.

Маастрихтский и Амстердамский договоры значительно расширили комму- нитарную компетенцию соответственно в области охраны здоровья и социальной политики. Достижение высокого уровня социального обеспечения и охраны здоровья было особо отмечено в качестве одной из целей Европейского сообщества (соответственно ст. 2 и 3.1 (р) Римского договора).

Амстердамский договор расширил правовые основания для действий Сообщества в области общественного здоровья в разделе XIII, ст. 152 Римского догово- ра. Принимая во внимание такое изменение коммуиитарной компетенции, Европейская комиссия пересмотрела задачи своей политики в отношении охраны здоровья, прежде всего, в отношении развития систем здравоохранения361. Комиссия обратила внимание на тот факт, что способы реформирования систем здравоохранения и те финансовые трудности, с которыми столкнулись государства- участники, являются важными условиями, определяющими результаты охраны здоровья. Это становится очевидным в связи с открытием Союза для стран центральной и восточной Европы. И даже несмотря на достаточно хорошие результаты в области охраны здоровья в большинстве стран-участниц ЕС, Комиссия обеспокоена существующим неравенством между социальными классами, которое даже продолжает увеличиваться.

В связи с этим Комиссия заинтересована в наблюдении за развитием систем здравоохранения, а также в их финансировании, распределении ресурсов, роли государственного и частного страхования и др.

Тем не менее, в части 5 ст. 152 Римского договора достаточно четко сказано, что действия Сообщества, дополняя социальную политику государств, должны полностью уважать ответственность государств-участников за организацию и доставку медицинских услуг и медицинской помощи. Гармонизация законодательства в сфере здравоохранения не является перспективой, заложенной ни в одном из дополнений Римского договора. Напротив, Европейская комиссия особо отметила правило о единогласном принятии решений, касающихся социального обеспечения.

Боясь того, что ограничение права на социальное обеспечение границами государства может помешать свободному движению рабочей силы, европейский законодатель с самого начала предпринял действия для обеспечения права на охрану здоровья для работников-мигрантов и членов их семей. На основе принципа свободного движения лиц была создана специальная система координации - регламенты 1408/71362 и 574/72363.

Данные регламенты не отвергают полностью территориальный принцип. В действительности, они не ставят своей единственной целью гарантировать доступ к здравоохранению в других государствах Союза. Основная цель координации систем здравоохранения заключается в обеспечении доступа к медицинской помощи в государстве пребывания для работников-мигрантов и членов их семей (ст. 19 регламента 1408/71). В связи с тем, что не во всех государствах Союза, в которых проживают работники-мигранты, в национальном законодательстве закреплено право на социальное обеспечение, существует необходимость унифицировать национальные нормы, регулирующие право на охрану здоровья в каждом государстве-участнике, с тем, чтобы гарантировать получение медицинской помощи в государстве проживания.

Указанные регламенты предусматривают три основных способа получения медицинской помощи за рубежом: экстренная помощь в период временного пребывания; плановая предварительно санкционированная помощь и специальные положения, касающиеся тех, кто работает в другом государстве Союза364.

В соответствии с существующими в настоящее время условиями координационных норм, лицо, подпадающее под их действие, имеет право на покрытие стоимости медицинских услуг правомочным учреждением в другом государстве Союза "так как если бы это лицо было бы застраховано в этом государстве". Это подразумевает одинаковое отношение к лицам, имеющим право на получение медицинской помощи в национальной системе здравоохранения, независимо от их принадлежности именно к этой системе. Но это также подразумевает и то, что подлежат применению тарифы, существующие в государстве, оказывающем услуги365.

Предварительно согласованная помощь может рассматриваться как потенциальный рычаг мобильности пациентов в границах ЕС. Однако способы и процедуры такого согласования значительно отличаются в государствах ЕС. Государства по своему усмотрешно определяют и/или ограничивают свободное получение медицинской помощи за рубежом366. И только в одном случае в таком санкционировании не может быть отказано: если данное лечение покрывается системой социального страхования государства постоянного пребывания, но не может быть в надлежащие сроки предоставлено системой здравоохранения в государстве гражданства, принимая во внимание настоящее состояние здоровья пациента и предполагаемое течение болезни (ст. 22(2) Регламента 1408/71)367.

Возникает вопрос, как будет развиваться свободное движение пациентов, если будет увеличена доля предварительного санкционирования. Очевидно, что пациенты, прежде всего, стремятся получить лечение поблизости от места жительства. Кроме того, расходы, связанные с получением (поиском) лечения в другом государстве, остаются для пациентов достаточно высокими. Для основных медицинских услуг, такие факторы как язык, удаленность, а также общий недостаток информации о медицинской помощи за рубежом и ее организации могут рассматриваться как объективные препятствия для трансграничной медицинской помощи. Однако существуют и более серьезные факторы, к примеру, если пациентам приходится длительное время ожидать получения помощи в своей стране, либо если они проживают в приграничных регионах, где лечение за границей является более близким и удобным368.

Принятие координационных регламентов представляет собой первый, основной способ обеспечения реализации права на охрану здоровья граждан государств- участников Евросоюза. Система координации подвергается жесткой критике за ее сложность и бюрократизм. Недавно Европейская комиссия предприняла попытку упростить правила координации, приняв к рассмотрению ряд поправок к координационным регламентам 1408/71 и 574/72.

Второй способ реализации права на охрану здоровья в рамках ЕС - это признание данного права Судом ЕС. В этой связи речь пойдет о двух решениях Суда: по делу Kohlf80 и по делу Dekerш. Данные решения получили широкую известность в связи с тем эффектом, который произвели в среде политиков выводы Суда.

В обоих случаях два гражданина Люксембурга, имея право на социальное обеспечение в Люксембурге, получили отказ в компенсации соответственно орто- донтических услуг, оказанных в Германии (Kohll) и пары очков, купленных в Бельгии и прописанных офтальмологом в Люксембурге (Deker). Управомоченный орган в Люксембурге оправдал отказ тем, что им не давалось предварительное санкционирование приобретения этих услуг и товаров за границей, как того требует национальная норма.

Обратившись в Суд ЕС, эти граждане Люксембурга добились признания судом того, что требование национальной нормы о предварительном санкционировании получения услуг или товаров в другом государстве ЕС в качестве условия для компенсации стоимости таких услуг (товаров) является нарушением принципа свободного движения услуг и товаров, сформулированного соответственно в ст. 28 и 30 и ст. 49 и 50 Римского договора.

Вынося решения по делам Kohll и Deker, Суд сделал следующие важные выводы: 1.

Государства-члены ЕС вправе самостоятельно осуществлять организацию национальных систем социального обеспечения. 2.

Несмотря на это, принцип свободного движения товаров и услуг (сформулированный в ст. 30, 59 и 60 Римского договора) применим также и к области социального обеспечения. 3.

Даже если регламент 1408/71 требует соблюдения условия о предварительном санкционировании для получения медицинских услуг за рубежом, это не исключает возможность применения других методов оказания лечения и предоставления товаров в другом государстве Союза (например, компенсация расходов в соответствии с тарифами, применяемыми в государстве пребывания). 4.

Требование о предварительном санкционировании препятствует получению застрахованными медицинских услуг, оказываемых в ином государстве Союза и создает тем самым препятствие свободному движению пациентов. 5.

Требование о предварительном санкционировании не может быть оправдано ни заявлением о серьезной угрозе финансовому балансу в национальной системе социального обеспечения, ни причинами, связанными с общественным здоровьем (контроль качества медицинских услуг, забота об амбулаторной и стационарной помощи, о ее балансе и доступности)369.

В связи с вынесением данных решений, обосновывающих право на получение медицинской помощи в других государствах Союза экономическими принципами, встает вопрос о том, в какой степени экономическое право ЕС применимо к охране здоровья. Результатом рассмотрения указанных дел стало не только то, что Суд признал социальное обеспечение областью, не чуждой праву ЕС, но и то, что он также определил правовую природу медицинских услуг и товаров370. Лекарства и другие медицинские товары должны рассматриваться как товары, соответствующие цели статьи 28 Договора о ЕЭС (запрет количественных ограничений на импорт). Медицинская помощь должна рассматриваться как услуга в соответствии со ст. 50 Договора о ЕЭС.

Тем не менее, принцип свободного движения не является абсолютным. Нарушение свободного движения товаров и услуг может быть оправдано в двух возможных случаях371:

а). Статьи 30 и 46 Договора о ЕЭС устанавливают ограниченный список исключений, таких как "охрана здоровья и человеческой жизни" (ст. 30) и "общественное здоровье" (ст. 46). Экономические причины, как видно, здесь не названы.

б). Правило оправдания, признанное самим Судом исключение, позволяющее государствам оправдать нарушение свободного движения на основании более широкого принципа всеобщего блага. При более широком толковании данного принципа могут выдвигаться и экономические соображения. Даже если цели чисто экономического характера и не могут служить оправданием нарушения фундаментального принципа свободного движения при получении услуг, Суд ЕС в решении по делу Kohll не исключил возможность того, что "риск серьезного нарушения финансового баланса системы социального обеспечения может создавать основание общего интереса, способное оправдать такие барьеры".

Возражая на доводы заявителей, Правительство Люксембурга выдвинуло три основных аргумента для защиты своего требования о предварительном санкционировании: 1.

необходимость гарантирования финансового баланса в системе социального обеспечения; 2.

необходимость защиты общественного здоровья людей (согласно на ст. 30 и ст. 46 Договора о ЕЭС); 3.

необходимость поддержания баланса амбулаторной и стационарной помощи, доступной для всех.

Рассмотрим данные аргументы подробнее с учетом выводов, сделанных Судом Европейского Союза. Ранее Суд ЕС уже согласился с тем, что необходимость охраны финансовой стабильности налоговой системы и социального обеспечения, включая схемы медицинского страхования, может стать основанием для возможного оправдания противодействия принципу свободного движения372. Однако спорным является вопрос о том, применим ли данный финансовый аргумент, основанный на общем ин- тересе, к проблеме получения медицинских услуг. Когда национальные меры носят явно дискриминационный характер в отношении иностранных услуг или товаров, государства не могут ссылаться на данное правило в качестве оправдания своих действий, нарушающих принцип свободного движения товаров и услуг.

Если требование о предварительном санкционировании для покрытия стоимости медицинских услуг, оказанных за рубежом, могло бы быть классифицировано как явная дискриминация, то в таком случае исключалась бы ссылка на правило оправдания. Следовательно, и финансовые аргументы не могли бы быть использованы в качестве оправдывающего основания.

В делах Kohll и Deker Суд ЕС не использовал данный правовой аргумент для опровержения утверждения о том, что финансовый баланс в системе социального обеспечения Люксембурга будет нарушен за счет компенсации стоимости орто- донтического лечения или покупки пары очков373. Суд посчитал, что никаких финансовых возражений не может быть использовано против жалоб Kohll и Deker так как они требовали всего лишь частичного возмещения в соответствии с тарифами своего государства вместо полного возмещения расходов согласно законодательству государства, где оказывались услуги (покупались товары).

Суммируя вышесказанное, Суд не установил возможность a priori ссылаться на финансовые соображения для оправдания требования о предварительном согласовании для оплаты стоимости иностранных медицинских услуг или товаров.

В решении по делу Kohll Суд ЕС отметил, что в соответствии со статьями 56 и 66 Римского договора, учаспгики ЕС вправе ограничить свободу оказания услуг в связи с необходимостью обеспечения общественного здоровья. Это, однако, не дает им право полностью исключать здравоохранение из-под действия принципа свободы движения. Тем не менее, статья 56 Договора допускает введение государствами определенных ограничительных мер в отношении свободы оказания амбулаторных и стационарных медицинских услуг насколько "поддержка лечебных ресурсов либо медицинских услуг на национальной территории необходима для обеспечения обществешюго здоровья и даже выживания населения". Аргумент относительно того, что государство-член ЕС может гарантировать качество медицинских услуг и товаров, реализуемых только на его территории, был отвергнут Судом на основании того, что уже существуют европейские директивы касательно взаимного признания дипломов, сертификатов и других свидетельств формальной квалификации медицинских профессий и профессионального образования. Посредством такого взаимного признания качество медицинской помощи, оказанной в другом государстве в пределах ЕС, должно считаться равным качеству национальных поставщиков медицинских услуг374.

Так или иначе, Суду необходимы веские аргументы для признания таких исключений. Меры, препятствующие свободному движению, должны быть обязательно направлены на охрану общественного здоровья и должны быть пропорциональны той угрозе, которую они могут создать. Суд соглашается с тем, что там, где это необходимо, государство ЕС может ограничить свободу оказания амбулаторной или стационарной помощи насколько "поддержка доступности лечения или медицинской экспертизы необходима для общественного здоровья или даже вы- живания населения

В связи с тем, что еще сложнее доказать то, что свободное движение услуг угрожает общественному здоровью (по сравнению с финансовым балансом в социальном обеспечении), Суд отверг данный аргумент. Сама по себе охрана национальной инфраструктуры от возможной угрозы чрезмерной либо недостаточной работы не является убедительным доводом.

Правша, установленные судом, создают проблему баланса между компетенцией государств-участников ЕС в организации их собственных систем здравоохранения (ст. 152(2) Римского договора) и требованием осуществлять эту компетенцию в соответствии с принципами коммунитарного права, в частности принципом свободного движения товаров и услуг.

Суд ЕС неоднократно отмечал, что государства Евросоюза сохраняют полно- мочия в организации системы социального обеспечения, определении доступа к их системам социального обеспечения, а также условий получс!шя права на социальное обеспечение375. Тем не менее, данные правила сделали очевидным то, что социальное обеспечение не является областью, в которой абсолютно неприменимо европейское право. Право государств организовывать социальное обеспечение по своему усмотрению не может осуществляться в нарушение коммунитарного права. Суд достаточно четко сформулировал положение о том, что хотя социальное обеспечение и остается, в основном, в компетенции государств ЕС, оно также является областью, где должны уважаться фундаментальные принципы свободы движения, заложенные Римским договором. По существу, нет такой области политики, в которой государства и их учреждения могли бы игнорировать принцип недискриминации и свободы движения376.

Теоретики европейского права, как и европейские политики, по разному оценивают значение данных решений Суда для охраны здоровья в ЕС. В связи с тем, что Суд рассматривал конкретные ситуации в данных делах, остается много неясных проблем. Между тем, под давлением новых прецедентов Суда ЕС377 государства-участники проявили инициативу для приведения их процедур в соответствие с аргументами Суда. В 2002 году было проведено несколько совещаний для изучения возможности пересмотра законодательства, ограничивающего свободное движение пациентов в рамках Евросоюза для приведения его в соответствие с позицией Суда378.

Сточки зрения европейского права и практики Суда ЕС можно сделать вывод о том, что решения Суда по делам Kohll и Deker носят характер скорее эволюционный, нежели революционный. Решения Суда ЕС затронули только один элемент социального здравоохранеш!я, но, тем не менее, Суд однозначно определил, что медицинские услуга являются предметом регулирования права общего рынка. И хотя для полной оценки таких решений необходима большая судебная практика, очевидно, что регулирование выйдет за пределы проблемы трансграничного получения лечения. Оно затронет взаимоотношение между принципами свободной экономики с одной стороны, и социальными ценностями, с другой. Решения Kohll и Deker - это четкий пример намного более широкой тенденции европейского (экономического) права, проникающего в сферу социального обеспечения и подтверждение того, что право на охрану здоровья определяет разнообразные аспекты сотрудничества государств. Более того, позиция Суда еще раз подтвердила возможность прямого действия Римского договора и его применимость к регулированию отношений между частными лицами государств (горизонтальный прямой эффект).

С учетом принятия в 2000 году Хартии Европейского Союза об основных правах, провозгласившей обеспечение поддержания высоких стандартов защиты здоровья человека в качестве необходимого условия при разработке всех направлений политики и всех действий Союза (ст. 35), следует ожидать дальнейшей интеграции вопросов, связанных с реализацией права на охрану здоровья в сферу ведения коммунитарного права379.

Представляется, что опыт Европейских сообществ по урегулированию вопросов оказания медицинской помощи гражданам государств-участников может быть полезен при осуществлении координации аналогичных мер в рамках Содружества Независимых Государств.

<< | >>
Источник: БАРТЕНЕВ Дмитрий Геннадиевич. ПРАВО НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ В МЕЖДУНАРОДНОМ ПРАВЕ / Диссертация / Санкт-Петербург. 2006

Еще по теме § 3.3. Особенности реализации права на охрану здоровья в условиях экономической интеграции в рамках Европейского Союза:

  1. Конституционное право на охрану здоровья и медицинскую помощь
  2. ВОПРОС 47: С какой целью законодательство об охране здоровья граж
  3. ВВЕДЕНИЕ.
  4. § 2.1. Признание права на охрану здоровья в международном праве
  5. § 2.2. Проблема определения юридического содержания понятия «право на охрану здоровья»
  6. Глава 3. Международно-правовые проблемы реализации права на охрану здоровья в современных условиях
  7. § 3.1. Международные внесудебные процедуры имплементации права на охрану здоровья .
  8. § 3.1.3* Специальные контрольные процедуры в отношении права на охрану здоровья
  9. § 3.2. Проблема использования судебных механизмов защиты права на охрану здоровья
  10. § 3.3. Особенности реализации права на охрану здоровья в условиях экономической интеграции в рамках Европейского Союза
  11. § 3.4. Обязательства в сфере права на охрану здоровья и сотрудничество государств в рамках Всемирной торговой организации
  12. § 3. Общее и особенное в теоретических подходах к вопросам признания, обеспечения и защиты экологических прав граждан и их законодательном отражении в государствах - членах Европейского Союза и Российской Федерации
  13. Статья 17. Право граждан Российской Федерации на охрану здоровья
  14. 1. Право на охрану здоровья
  15. Право граждан на охрану здоровья.
  16. ЕВРОПЕЙСКИЙ СОЮЗ Хартия основных прав ЕС8
  17. 16.4. Условия реализации права на предъявление иска(понятие, значение, виды)
- Европейское право - Международное воздушное право - Международное гуманитарное право - Международное космическое право - Международное морское право - Международное обязательственное право - Международное право охраны окружающей среды - Международное право прав человека - Международное право торговли - Международное правовое регулирование - Международное семейное право - Международное уголовное право - Международное частное право - Международное экономическое право - Международные отношения - Международный гражданский процесс - Международный коммерческий арбитраж - Мирное урегулирование международных споров - Политические проблемы международных отношений и глобального развития - Право международной безопасности - Право международной ответственности - Право международных договоров - Право международных организаций - Территория в международном праве -
- Авторское право - Аграрное право - Адвокатура - Административное право - Административный процесс - Арбитражный процесс - Банковское право - Вещное право - Государство и право - Гражданский процесс - Гражданское право - Дипломатическое право - Договорное право - Жилищное право - Зарубежное право - Земельное право - Избирательное право - Инвестиционное право - Информационное право - Исполнительное производство - Конкурсное право - Конституционное право - Корпоративное право - Криминалистика - Криминология - Медицинское право - Международное право. Европейское право - Морское право - Муниципальное право - Налоговое право - Наследственное право - Нотариат - Обязательственное право - Оперативно-розыскная деятельность - Политология - Права человека - Право зарубежных стран - Право собственности - Право социального обеспечения - Правоведение - Правоохранительная деятельность - Предотвращение COVID-19 - Семейное право - Судебная психиатрия - Судопроизводство - Таможенное право - Теория и история права и государства - Трудовое право - Уголовно-исполнительное право - Уголовное право - Уголовный процесс - Философия - Финансовое право - Хозяйственное право - Хозяйственный процесс - Экологическое право - Ювенальное право - Юридическая техника - Юридические лица -