Приложение №16

В участковую избирательную комиссию №____

от_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(ф.и.о.)

проживающего(ей) по адресу:______________

________________________________________

________________________________________

___________________________ года рождения

паспорт серия _____________№_____________

________________________________________

________________________________________

(кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с тем, что я буду отсутствовать по месту своего жительства и не смогу прибыть на избирательный участок 11 октября 2009 года по причине ____________________________ ______________________________________________________

______________________________________________________

(указать причину)

прошу предоставить мне возможность проголосовать досрочно.

________________ __________________ _________________

(дата) (время) (подпись)