Приложение №11

Выборы главы городского округа-город Волжский Волгоградской области, выборы депутатов Волжской городской Думы

Выборы заместителя председателя УИК №____

Всего бюллетеней ______________________________

количество

Выборы главы городского округа-город Волжский Волгоградской области, выборы депутатов Волжской городской Думы

Выборы секретаря УИК №____

Всего бюллетеней __________________________

количество

В участковую избирательную комиссию

от _________________________________

_________________________________

(фамилия, имя, отчество,

Дата рождения ______________________,

проживающего по адресу______________

___________________________________

(адрес места жительства)

Заявление

Прошу включить меня в список избирателей на избирательном участке №____ г.Волжского Волгоградской области, образованном для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах главы городского округа-город Волжский Волгоградской области, выборах депутатов Волжской городской Думы.

______________________________ ______________________________

(дата) (подпись)