К ИСТОРИИ СУДЕБНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ВРАЧЕЙ И СУДЕБНО- МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ДЕФЕКТОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Немало работ об этом оставили ростовские судебные медики.

Сложившееся в медицинском обществе мнение об оценке действий врачей и противоречие с правовыми нормами особенно бросается в глаза в наше время. И.В. Марковин делит все случаи привлечения врачей к судебной ответственности на две группы.

К первой он относит наличие злого умысла, направленного на причинение вреда обществу или отдельной личности.

Интересно либеральное отношение в те времена к таким "ошибкам", как оставление инородных тел в ранах при операции (инструменты, перевязочные материалы), нарушения в подготовке к операции или наркозу, недостаточная чистота рук и передача болезни от одного к другому. Было бы большой несправедливостью, писал в то время один из авторов, считать каждый такой случай результатом небрежности, ибо "надо учитывать условия работы хирурга во время сложной и тяжелой операции, продолжающейся более часа, когда требуется крайнее напряжение внимания".

Ко второй группе действий врачей, повлекших неблагоприятные последствия, относятся все случаи привлечения врачей к ответственности без указанных элементов, когда причинение вреда здоровью или смерти со стороны врача было без злого умысла и являлось следствием врачебной ошибки.

Выступая в том же 1928 г. на II Всероссийском съезде судебно-медицинских экспертов, ленинградский судебный медик Н. И. Ижевский подробно охарактеризовал состояние вопроса о привлечении к ответственности медперсонала за неправильное врачевание. Он также отметил необычайно большое и прогрессирующее, по сравнению с прошлым, количество "врачебных дел", требующих их изучения и затрагивающих интересы врачей, широких слоев населения и здравоохранения в целом.

Вопрос представляет интерес для научных медицинских и профессиональных организаций, юристов и общества в целом. Автор объясняет рост дел в связи с правовой ответственностью врачей тем, что угнетенные массы народа после революции перестали бояться суда, справедливо доверяя советскому правосудию.

Удивительно, как много общего в трактовке причин у двух разных ученых, анализировавших дела в разных регионах страны.

Но еще более удивительно сходство сложившегося тогда отношения к врачам и анализа причин дефектов врачебной деятельности с положением, сложившимся в начале 90-х гг. Заметим, что тогда вновь поменялась общественная формация, появились предпосылки для создания демократического правового государства, некоторая раскрепощенность народа и большая активность граждан, надежда на правовой порядок, разработка и принятие новых законов в области охраны здоровья граждан, популяризация упрощенных медицинских знаний, рост самолечения, нетрадиционной и оккультной медицины; активность средств массовой информации, остро и бескомпромиссно освещающих дефекты врачебной деятельности; падение престижа врача.

В 20-е гг. наметились противоречия между врачами и юристами по вопросу об отношении к врачебным дефектам. Дискуссию вызвало нашумевшее заявление Российского акушерско-гинекологического общества, обратившегося в Народный комиссариат здравоохранения (1925), в котором говорится о непомерном росте уголовных обвинений врачей за ошибки и дефекты в их профессиональной работе. С 1921 по 1925 г. имело место 64 случая обвинений, из которых 27 - акушеров-гинекологов, 26 - хирургов. В заявлении, в частности, указывалось, что практические достижения медицины имеют известный предел, тем более что объектом исследования является "капризный и еще не вполне изученный человеческий организм".

Это мнение было поддержано видными медиками из старого поколения. Так, В.А. Рожановский писал: "Врачебная деятельность отличается от всякой другой деятельности; она включает в себя много специфических элементов, только ей присущих. Вложить врачебную деятельность со всеми ее специфическими особенностями в юридические формы, общие для всех граждан, почти невозможно".

Против такого взгляда резко отрицательно выступили юристы и часть медицинской общественности, которые подчеркивали равную со всеми гражданами правовую ответственность врачей. Поэтому они считали ненужным создавать какие-то дополнительные статьи в УК, а также специальные правила для врачей и при возбуждении уголовных дел против врачей руководствоваться общими. Член Ленинградского губсуда Н.И. Яковченко отметил, что Акушерско-гинекологическое общество допустило три ошибки: недоверие к судебно-следственным властям, непонимание основных принципов пролетарской общественности и предложение о создании комиссий для обсуждения дел врачей вопреки советскому законодательству. Это требование усиливает недоверие трудящихся к врачебным коллективам. Н. И. Яковченко призвал врачей вместо обвинения народных масс в невежестве заняться широким ознакомлением трудящихся с достижениями медицинской науки. Тогда трудящиеся, отмечал он, примут в свою среду всех честных работников медицины.

В газетах было много статей, которые осуждали от имени народа буржуазных врачей, не уважающих простых людей, обзывающих их капризными обывателями и не желающих использовать все достижения науки для их лечения.

Уместно напомнить политическую обстановку того времени, которая затрагивала и врачей.

В архиве ЦК КПСС имеется документ - письмо Сталина руководителям Украины Косиору и Чубарю: "Мы здесь думаем, что на суде надо развернуть не только повстанческие и террористические дела обвиняемых, но и медицинские фокусы, имевшие своей целью убийство ответственных работников. Нам нечего скрывать перед рабочими грехи своих врагов. Кроме того, пусть знает Европа, что репрессии против контрреволюционной части спецов, пытающихся отравить и зарезать коммунистов-пациентов, имеют полное "оправдание" и по сути дела бледнеют перед деятельностью этих мерзавцев"54.

Естественно, все врачи были осуждены, и это чудовищное обвинение долго тяготело над медициной. Буржуазных интеллигентов, как и других спецов, ненавидели, постоянно клеймили в прессе, и это сказывалось на отношении к врачам в целом.

Постепенно дискуссия приняла откровенно политический характер, отражая борьбу двух идеологий - буржуазной и социалистической. Значительно позже (1966), комментируя этот период, ленинградский судебный медик проф. И.Ф. Огарков писал, что предложение об освобождении врачей от уголовной ответственности за профессиональные упущения исходило от врачей старой формации, нередко занимавшихся частной практикой (что тогда само по себе считалось аморальным поступ - ком), а против него выступала прогрессивно настроенная советская интеллигенция, воспитанная советской властью.

Для более полного представления об остроте дискуссии приведем названия некоторых статей, опубликованных врачами и юристами в разных изданиях тех лет: "К судебной ответственности!", "К итогам дискуссии о судебной ответственности врачей", "О профессиональной ответственности врача", "Врач, больной и закон", "Ближе к рабоче- крестьянским массам" и др.

А.Е.

Результатом организованных дискуссий было единодушное осуждение предложения научного акушерского общества о создании специальных комиссий в случаях решения вопросов о предании суду врачей. Научно-медицинская ассоциация Татарской республики в 1935 г. провела конференцию "Врачебные ошибки и врачебные преступления" с широким привлечением врачей, юристов, ученых.

В этом вопросе, как и во всех других аспектах жизни народа того времени, просматривается политическая направленность, использование любой темы для пропаганды преимущества советской системы. Профессор Т.Д. Эпштейн, рассматривая проблему врачебной ошибки, утверждал, что в советской стране ошибки врачей должны быть доведены до минимума. Гарантии тому - колоссальные успехи советского здравоохранения, медицинской науки и техники. Он призывал воспитывать в будущем враче чувство советского гуманизма и пролетарскую этику.

Интересно, что понятие врачебной ошибки в те годы было неоднозначным даже для судебных медиков.

Вот несколько высказываний ученых о понимании врачебной ошибки.

Я.Л. Лейбович к врачебным ошибкам относил "неправильные, небрежные, недобросовестные, неосторожные и невежественные действия и приемы в оказании медицинской помощи больным, в результате которых явилось телесное повреждение или смерть больного, либо затяжка или ухудшение болезни, либо потеря благоприятного времени для правильного лечения".

Профессор Г. Дембо на основании того, что врачебные ошибки наиболее часто бывают при лечении (в отличие от сложившегося современного распределения, когда они встречаются реже диагностических) под врачебными ошибками понимал "исключительно научное несовершенство врачебного действия".

Казанский проф. А.Д. Гусев в своей монографии "Врачебные ошибки и врачебные преступления" (Казань, 1935) различает две основные формы врачебных ошибок: 1) такие действия, которые причинили вред больному вследствие недостатков оборудования, обстановки, несовершенства медицинской науки, и 2) все остальные, которые являются преступлениями.

Т.Д. Эпштейн указывает, что исходным пунктом врачебной ответственности следует считать вред, причиненный больному при: неоказании помощи, недобросовестном отношении врача при оказании медпомощи и врачебные ошибки.

Интересны рассуждения о некоторых конкретных нарушениях, по которым в те годы не было четкого представления и ясности в законе. Так, подробно рассматривая ст. 140 УК РФ о производстве аборта лицами с надлежащей медицинской подготовкой в санитарных условиях, И. В. Марковин обращает внимание на широкое толкование этого понятия. Указывая на циркуляр НКЗ о производстве аборта только в лечебницах, он приводит примеры антисанитарии многих сельских больниц и амбулаторных пунктов, в отличие от частных кабинетов (где аборты запрещены), предлагая при определенных условиях разрешить производить аборты частнопрактикующим врачам. Надо оценить смелость этого предложения, ибо в то время действовал циркуляр НКЗ (1921), в котором указывалось: "Частная медицинская практика, как пережиток капиталистического строя, противоречит основным началам медико-санитарной помощи и общим основам социалистического строительства. Доступная только отдельным лицам, она дезорганизует медико-санитарную работу, вносит развал и разлад среди медицинского персонала, отвлекает медицинские силы от советской работы на пользу трудящихся масс".

Останавливаясь на ст. 157 УК РФ "Ответственность врача за неоказание помощи больному без уважительных причин", автор приводит пример из своей экспертной практики.

Во время амбулаторного приема врача-терапевта его вызывают оказать экстренную помощь женщине в связи с общей слабостью и похолоданием конечностей. Он посылает лекпома, который не мог определить болезнь, но дал сердечное средство. После приема врач вновь вместо этой больной посетил больного, у которого был накануне, считая это более важным. На третий вызов он послал акушерку, которая устанавливает кровотечение по поводу внематочной беременности, от которой больная умерла. По ст. 157 УК РФ суд приговаривает врача к 6- месячному заключению в исправдоме. Северо-Кавказский краевой суд рассматривал это дело по жалобе профсоюза "Медсантруд" (который в те времена активно защищал врачей), но оставил приговор в силе.

Соглашаясь с этим, автор подвергает критике вторую часть той же статьи, допускающей широкое толкование. В ней указано, что влечет уголовное наказание отказ лица, занимающегося врачебной практикой, от оказания врачебной помощи, если таковой заведомо мог иметь опасные последствия.

Эта статья перенесена из Уложения о наказании 1885 г., составленного под влиянием религии, в которой буквально сказано: "Каждого врача есть первый долг быть человеколюбивым и во всяком случае готовым к поданию помощи людям, болезням одержимым". Кстати, в этом документе предусматривалось запрещение заниматься лечением тем, кто делают явные ошибки, "доколе они не выдержат нового испытания и не получат свидетельства в надлежащем знании своего дела".

От взгляда, что врач должен в любое время оказывать помощь больным, не отказалось и советское законодательство, воспитав на нем общественное мнение. Это вызывало много недоразумений, когда врача, не явившегося по вызову, укоряли и привлекали к ответственности независимо от степени тяжести болезни. Создавшее- ся положение, когда врача могли вызывать в любое время по всякому поводу, привело к несправедливой ситуации, когда сам врач не мог привлечь к гражданской ответственности гражданина за необоснованный вызов. Несмотря на рекомендации НКЗ (1925), где неотложная помощь обязательна при "патологических родах, отравлениях, опасных для жизни кровотечениях, тяжелых ранениях, появлении эпидемических заболеваний", И.В. Марковин рекомендует принятие официальных документов с перечнем показаний к вызовам врачей для определения рамок их ответственности.

Заметим, что эта рекомендация не получила практического решения и сегодня.

В те годы еще одним поводом для привлечения к ответственности врачей было их неосторожное и необоснованное поведение из-за отсутствия правовых ограничений и экспериментирование над больным. Особенно часто это имело место при лечении сифилиса. В одном случае, например, врач проводил прививки сифилиса нескольким здоровым людям. Бессовестное экспериментирование над больным не всегда имело злой умысел, но пациенты, как правило, либо не давали на него согласия, либо не были достаточно информированы о всех вредных последствиях, замечает И.В. Марковин, прозорливо считая такие "информированные" взаимоотношения между врачом и больным обязательными в нравственном и правовом отношении.

В практике экспертной деятельности встречались частые примеры причинения вреда здоровью по невежеству, однако такой статьи в УК РФ не имелось (как нет и в действующем). Зато в том УК РФ имелась ст. 38, запрещающая занятия той или иной деятельностью или промыслом на срок до 5 лет в случаях, когда суд признает невозможным, вследствие установленных злоупотреблений в профессиональной деятельности, допустить дальнейшее его занятие таковым. Эта санкция уходит в далекое прошлое отечественного законодательства - к деятельности Аптекарского приказа (XVII в.) и позже Медицинского совета при Департаменте внутренних дел (созданного в 1803 г.).

Так, инспектор Симбирской врачебной управы в 1842 г. был отстранен от работы на 4 месяца без жалованья "с тем, чтобы он для пользы государственной службы, так и для своей собственной выгоды выслушал еще раз курс сей науки в Императорском Московском университете и выдержал вторично строгое испытание с представлением аттестата или свидетельства в медицинский департамент".

Следует заметить, что и в настоящее время, по ряду причин, несмотря на государственную аттестацию, встречаются выпускники, не отвечающие требованиям врачебной практики. И в случаях невежественных действий, приводящих к тяжким последствиям в отношении вреда здоровью, было бы справедливым иметь подобную статью, позволяющую суду временно отстранять врача от профессиональной практической деятельности для усовершенствования в той области, в которой он совершил дефект при оказании медицинской помощи без сохранения зарплаты и допускать после сдачи экзамена.

Останавливаясь на организации предварительного расследования и судебного разбирательства, а также судебно-медицинской экспертизы по дефектам оказания медицинской помощи, автор подчеркивает, что в УПК нет каких-либо правил о привлечении врачей к уголовной ответственности. Н.И. Ижевский замечает, что врачебная деятельность отличается от любой другой профессии, взаимоотношения между врачом и больным настолько сложны, что для защиты интересов обеих сторон необходима регламентация различных элементов врачебной деятельности специальными статьями Кодекса. В современном же УК, как указывает Н. И. Ижевский, существуют лишь две статьи: 146 "Об искусственном прерывании беременности" и 165 "Неоказание медицинской помощи", да и то они могут вызывать споры из-за неточной их формулировки. Неясны права врача на операцию с согласия или без согласия больного, вмешательстве при самоубийстве, неточно передает характер специфических действий врача при операции и смерти больного "убийство по неосторожности" (ст. 147), неверно считать врача должностным лицом и привлекать его к ответственности по ст. 108.

Всякий раз при подозрении на правонарушение врача следователь назначает судебно-медицинскую экспертизу, но не везде имеются высококвалифицированные специалисты. Поэтому большинство судебных медиков (Я.Л. Лейбович, Н.И. Ижевский, В.И. Марковин, А.И. Шибков) считали правильным пожелание Второго съезда судебно-медицинских экспертов об организации в университетских городах комиссий в составе опытных врачей и профессоров, представителей профсоюза, которая до суда разбирала бы дела по обвинению врача, а в трудных случаях направлять дело в Наркомздрав. Такое внимание необходимо не для создания привилегированного положения врачей, а в целях объективности, поскольку существует циркуляр Наркомюста "О мероприятиях по предупреждению и квалификации преступных преследований рабселькоров", также важное значение следует придавать и разбору врачебных дел.

Между тем было и другое мнение - о нецелесообразности создания таких комиссий, которое может породить прецедент у других специалистов (доктора Виноградов, Корчажинская). Н.И. Ижевский делится опытом проведения таких экспертиз в Ленинграде с широким участием профессуры, с предварительным обсуждением с исследователями, которые пополняют при необходимости материал. Почти всегда приглашаются на заседание экспертов врач для дачи дополнительных объяснений и потерпевший. Но такая постановка невозможна и невыполнима в губерниях с малочисленными врачебными силами. Со стороны судебной власти отмечается вдумчивое и осторожное отношение к врачебным делам без нажима и недоверия к экспертизе, что доказывается большим процентом прекращенных против врачей дел. Однако иногда эксперты, не понимая юридические особенности и требования права, дают заключения, не удовлетворяющие суд. С другой стороны, судебные работники не представляют себе точно, что может дать экспертиза, не обладающая минимумом медицинских знаний. В целях устранения теневых сторон сотрудничества и установления общего языка между врачами и юристами в Ленинграде второй год проводились теоретические и практические занятия по судебной медицине с судебными работниками.

По Ростовскому округу за 1924 - 1927 гг. из 20 врачей, привлеченных к уголовной ответственности, 17 были врачи г. Ростова-на-Дону. По специальности это хирурги (8), акушеры-гинекологи (5), терапевты (4), а также (редкий случай) - 2 судебно-медицинских эксперта и зубной врач. Только в 4 случаях врачи были преда- ны суду (в двух из которых оправданы), в остальных дела были прекращены до суда.

Н.И. Ижевский приводит анализ врачебных дел по Ленинграду за 1921 - 1925 гг., число которых в тот период соответственно по годам составляло: 1, 2, 11, 35, 48. Из них 81,4% дел прекращены в стадии предварительного следствия. Из 24 врачей, привлекавшихся по 18 процессам к судебной ответственности, суд вынес оправдательные приговоры или прекратил по кассации дела 9 врачей (37,5%), 3 врача получили общественное порицание и штраф, 12 осуждены, из них 9 условно. По медицинским специальностям на первом месте акушеры-гинекологи - 43 (44,3%), 20 хирургов (20,7), 15 терапевтов (15,4), 5 врачей-отолярингологов (5,4%), затем кожвенерологи, педиатры, офтальмолог, психиатр, судебный медик. В 66% обвинения врачам предъявлялись в случаях, закончившихся смертью, тяжелой болезнью или увечьем, в 32% случаев - при сравнительно нетяжелых заболеваниях.

А.В. Грегори (по И.Ф. Огаркову) приводит количество уголовных дел, возбужденных по Ленинграду почти за 10 лет (1921 - 1928). Всего их было 312: 124 против акушеров-гинекологов, 80 против хирургов, 42 против терапевтов, 33 против педиатров, привлекались в 8 до 1 случая отиатры, одонтологи, венерологи, офтальмологи, невропатологи, врачи скорой помощи, психиатр, судебно-медицинский эксперт. 282 дела было прекращено на стадии предварительного расследования и только 31 предано суду.

О "врачебных делах" с 1926 по 1934 г. в Северо-Кавказском регионе, объединявшем в те годы ряд областей, краев и республик с центром в г. Ростове-на-Дону, оставил свои воспоминания другой ростовский судебный медик, в те годы северокавказский краевой эксперт проф. П.В. Устинов1. За указанные годы было 57 дел, в основном (48) в больницах, остальные в поликлиниках, детском доме, пионерлагере.

Необычно, что на первом месте по количеству были дела на терапевтов (17), затем на хирургов (16) и акушеров-гинекологов (15), на педиатров (4), в также на стоматологов (2) по одному на венеролога, невропатолога и судебно-медицинского эксперта, 28 дел было прекращено на предварительном следствии. Административные взыскания имели место в 19 случаях, в 10 дело доходило до суда. Любопытны приводимые П.В. Устиновым экспертизы, две из которых касались случаев летаргического сна.

Вот одно из них: в 1933 г. в Пятигорске мужчина заснул летаргическим сном. Его поместили в больницу, кормили через зонд. Однажды после вечернего кормления медсестра оставила зонд в носоглотке, чтобы не беспокоить его утром повторным введением. Утром обнаружилось, что зонд он проглотил и тот оказался в желудке. Хирург решил операцию по удалению зонда проводить без наркоза, приготовившись на случай пробуждения к рауш-наркозу. При разрезе желудка больной потянулся, застонал, но не проснулся. Операция прошла благополучно, о чем как о выдающемся достижении хирургии написала местная газета. Эта заметка послужила поводом для возбуждения прокурором уголовного дела против медсестры за допущенную халатность. Результаты этого дела не приведены.

Судмедэкспертиза и криминалистика на службе следствия. Вып. 5. Ставрополь, 1967. С. 487 - 491.

В 1938 г. возникло новое громкое дело - против "правотроцкистского блока". Тогда в особую группу были выделены "врачи-убийцы": редактор журнала "Клиническая медицина" Д. Д. Плетнев, Л.Г. Левин, И.Н. Казаков и др., - как утверждалось, пытавшиеся отравить видных деятелей компартии.

Не только известные ученые, но и практические врачи были в те годы репрессированы. За 5 лет (1935 - 1940) только в 1-м Московском мединституте были арестованы 17 студентов-медиков, 14 подверглись общественному осуждению и исключены.

Все это не могло не отражаться на отношении к врачу, на оценке врачебных ошибок.

Анализ "врачебных дел" второй половины 30-х гг. изложил в своем рукописном отчете, дошедшем до нас, судебно-медицинский эксперт, заведующий Ростовской судебно-медицинской лабораторией К.С. Кечек.

В предисловии к нему он отмечает, что "врачебные дела" интересуют советскую общественность, так как в них как в зеркале отражается вся совокупность условий, связанных со здоровьем трудящихся: постановка медицинского обслуживания, развитие лечебного дела, повышение квалификации врачей, отношение к больным со стороны здравотделов.

Автор определил цель своего анализа: обратить внимание общественности на некоторые ненормальности в условиях работы врачей: некультурность населения, недисциплинированность больных, замена врачей фельдшерами.

По его данным, Ростовской областной судебно-медицинской экспертизой за период 1935 - 1940 гг. произведено 234 экспертизы, связанные с обвинением медработников (208 врачей, 26 фельдшеров), которые он разделил на две группы. В первую он собрал экспертизы, где обвинялся медработник. В 69 случаях это были акушеры, в 31 - гинекологи, в 80 (!) - терапевты, в 6 - санитарные врачи и врачи других специальностей (от 1 до 5). Халатное, невнимательное отношение к больным отмечено в 11%, преступное - в 4, формальное - в 1,5, врачебные ошибки - в 1,5% случаев.

Интересны приводимые им примеры. Вот два из них, хорошо демонстрирующие положение и уровень здравоохранения Северного Кавказа того времени.

В райбольницу станицы Пролетарской поступила роженица с поперечным положением плода. Об этом акушерка доложила врачу. На другой день в ответ на напоминания акушерки врач сказал, что ожидает самоповорот плода. На 4- й день акушерка стала настаивать на помощи беременной, так как ее состояние резко ухудшилось. Врач, видимо, не решившийся на операцию по извлечению ребенка, отправил акушерку к другим врачам, которые заявили о положении в... НКВД, под давлением которого врач под эфирным наркозом сделал поворот на ножку, но при этом повредил матку. В тот же день женщина умерла от септического эндометрита и общего сепсиса.

Вблизи г. Шахты рабочий А. получил удар в живот копытом лошади. Вызванный фельдшер послал больного в конюшню за лошадьми, чтобы отвезти его в Шахтинскую больницу, но лошадей не дали. На другой день вызванный фельдшер поставил диагноз "заворот кишок" и направил больного... к зубному врачу, оттуда его направили к зав. медпунктом, который переправил больного в участковую больницу, где не производились операции. Поступил А. в тяжелом со- стоянии, с явлениями перитонита. Врач больницы, считая его безнадежным, не отправил А. в городскую шахтинскую больницу, и на другой день больной умер. Вскрытие не производилось, и экспертиза ограничилась материалами дела.

Ряд других приводимых К.С. Кечеком наблюдений говорил о неправильной организации лечебного дела и недостаточности оборудования лечебных учреждений.

В Краснодарском крае 4 рядом расположенные больницы в станицах Елизаветинской, Васюринской, Мариинской и Старо-Корсунской в связи с капитальным ремонтом одновременно летом 1935 г. были закрыты на капитальный ремонт, однако ремонт начался только в сентябре. По приказу райздравотдела в больнице Старо-Корсунской следовало одновременно и проводить ремонт, и принимать тяжелых больных и беременных из всех прилегающих лечебных учреждений. Родильное отделение было проходным, отсутствовала вода, санобработка проводилась в общей ванной, медсестра и санитарки одновременно ухаживали за различными больными и принимали участие в родах и уходу за новорожденными. Несмотря на протесты и предупреждения главного врача, обращавшегося в райздравотдел, прием рожениц продолжался и нарастал. После смерти 4 женщин от септического эндометрита, сепсиса, перитонита было возбуждено уголовное дело против врачей. После заключения экспертов и установления, что причиной возникших инфекций было антисанитарное состояние, возникшее от грубых нарушений в организации лечебного дела, под напором руководящих работников района уголовное дело было прекращено. В том же году аналогичная ситуация с заболеванием и смертью в больнице ряда инфекционных больных сложилась в станице Лабинской. Только в сентябре в инфекционное отделение поступили 36 больных брюшным тифом, 32 со скарлатиной, 5 сыпнотифозных больных, 2 с дифтерией, причем некоторым больным были вынуждены отказывать в госпитализации из-за отсутствия мест. Причем в Лабинской больнице одна санитарка обслуживала и больных тифом, и страдающих скарлатиной, и детей, и взрослых. При этом транспорта для перевозки больных не было, пароформалиновая камера для дезинфекции была неисправна, баня не работала. Все это зафиксировала комиссия Райздравотдела и... возложила ответственность на врачей Лабинского района. Заключение экспертов внесло ясность в истинную причину распространения инфекции. Интересно и печально, что спустя полвека схожая ситуация с таким же дефектом организации медицинской помощи и последствиями возникла в г. Ростове- на-Дону. После закрытия трех родильных домов в связи с капитальным ремонтом летом 1985 г. всех рожениц направляли в 5-й роддом, в котором и без того не было соответствующих санитарно-гигиенических условий, не подавалась даже горячая вода. В результате возникшей внутрибольничной инфекции заболело 64 новорожденных, 8 из которых умерли от токсико-септических заболеваний. Власти и пресса всю вину возложили на врачей, но судебно-медицинская экспертная комиссия установила истинные причины возникновения внутри- больничной инфекции, и вновь ответственности избежали руководители района и города.

В другом примере К. С. Кечек описывает случай экспертизы, в котором в связи со смертью мальчика, больного скарлатиной, в инфекционном отделении Ростовской городской больницы, было возбуждено уголовное дело и назначена судебно-медицинская экспертиза. Экспертная комиссия установила, что инфекционное отделение располагалось в старом неприспособленном помещении без изолятора и карантинного отделения, по палатам бегали крысы, а для борьбы с ними завели кошек. Не хватало кроватей, белья, дезинфицирующих средств. Мальчик, не успев излечиться от скарлатины, в больнице заразился дифтерией, от которой и умер. Вновь было установлено, что было множество сигналов руководства больницы, что было принято даже постановление горсовета о недостатках и помощи в их устранении, но все оставалось по-прежнему и никто не нес ответственности.

Приводимые автором отчета ряд других экспертиз выявили серьезные недостатки в организации здравоохранения, в снабжении лечебниц, в слабой профессиональной подготовке врачей, особенно акушеров и гинекологов, в невнимательном отношении к нуждам больных и лечебных учреждений. Наиболее часто это было связано с отказом в предоставлении транспорта для перевозки больного, ремонтом лечебных помещений, приобретением необходимого инвентаря и оборудования.

Автор приводит еще одну важную причину дефектов медицинской помощи и тяжелых осложнений. Это - некультурность и недисциплинированность населения, игнорирование общей гигиены, врачебных советов и врачебной помощи, обращение к повитухам и знахарям.

Подытоживая проведенный анализ, К.С. Кечек отмечает слабую постановку расследования дел и увлечение администрированием руководящих органов здравоохранения в случае каждого неблагоприятного исхода. Он приводит примеры несправедливых наказаний врачей и увольнений с работы со стороны органов здравоохранения с целью доказать свою реакцию на несчастный случай. Главный вывод анализа заключается в том, что дело охраны здоровья не может быть обеспечено даже самой качественной работой одних медиков, в нем должны участвовать государственные и общественные организации.

В диссертационной работе Ю.С. Зальмунина (1951) приводятся количественные показатели неосторожных действий врачей разных специальностей по г. Ленинграду за 1924 - 1948 гг. За этот период общее количество возбужденных дел составляло 1854, в том числе: на акушеров-гинекологов - 474, на педиатров - 378, на хирургов - 363, терапевтов - 328, отоларингологов - 56, психиатров - 39, кожно-венерологов - 34, невропатологов - 32, инфекционистов - 32. Более 20 дел было заведено на фтизиатров, окулистов, стоматологов. В единичных случаях это были нейрохирурги, гомеопаты, онкологи, эндокринологи, эпидемиологи, судмедэксперты и др. Две трети составляли врачи стационаров. Интересно, что возбуждение уголовных дел за профессиональные преступления врачей прогрессировали до 1937 г., когда они достигли максимума (262), затем постепенно снижались и в 1948 г. составили 53 дела.

Естественно, такая обстановка вызывала не только беспокойство, но и желание разобраться в их причинах.

В 30-е гг. в разных регионах страны вышло немало работ медиков и юристов, посвященных разным аспектам врачебных ошибок и ответственности медицинских работников. Вот некоторые из них: "Судебная ответственность врачей" (Лейбович Я. Л. Л.; М., 1926); "Уголовная ответственность врачей" (Малис Ю.Г. М., 1926); "О судебной ответственности врача" (Губарев А.П. М., 1927); "Врачебные ошибки" (Давыдовский И.В. М., 1928); "Ответственность врача" (Райский М.И., М. 1929); "Ошибки в диагностике и терапии" (Бруштейн С.А. М., 1930); "Медицинские ошибки по судебным материалам" (Брусиловский А.Е., Левин A.M. Харьков, 1930); "К вопросу о судебной ответственности врача" (Абуладзе Д.А. Тифлис, 1931); "Врачебные ошибки и врачебные преступления" (Гусев А.Д. Казань, 1935); "Об ответственности врача за профессиональные ошибки" (Сапожников Ю.С. Киев, 1932).

Главный СМЭ РСФСР Я.Л. Лейбович (который в начале тридцатых годов сам подвергся репрессии за приверженность к генетике) отметил55, что судебная практика "врачебных дел" 20 - 30-х гг. показывает, что они стали возбуждаться чаще, чем раньше, но кончаются, как правило, мягкими приговорами против врачей. Он отметил: надо помнить, что есть потерпевшая сторона, нередко потерявшая близкого человека. Самое главное в авторитетности, убедительности, компетентности и беспристрастности экспертизы. Единоличная экспертиза по "врачебному делу" ненормальна и вредна для правосудия, необходимо создание экспертных комиссий.

Эта рекомендация в 40-е гг. была узаконена и претворена в экспертную деятельность.

В эти годы, судя по литературе, несколько поутихли споры и обсуждения. Особый акцент был сделан на разборе ошибок и правонарушений в области хирургии. В годы войны и послевоенные годы мало публиковалось работ на эту тему. Лишь в конце 50- х гг. появился ряд статей о врачебных ошибках по материалам судебно-медицинских экспертиз об ответственности врачей (Адрианов А. Д., Арешев П.Г., Байковский С.Б., Бокова Е.Т, Будак Т. А., Даль М.А., Зальмунин Ю.С., Сидоров С.М., Эдель Ю.П.).

В 1949 г., наряду с делом "безродных космополитов", началась новая кампания против врачей. Был арестован известный проф. Московского медицинского института Я. Г. Этингер.

4 декабря 1952 г. было принято Постановление ЦК ВКП(б), нацеленное на искоренение "вредительства в лечебном деле".

13 января 1953 г. было опубликовано сообщение ТАСС об аресте "врачей- вредителей". Органами госбезопасности была "раскрыта террористическая группа врачей, ставивших своей целью, путем вредительского лечения, сократить жизнь активным деятелям Советского Союза". И вновь в списках значатся известные в мире ученые, авторы учебников и монографий, академики. Среди 37 арестованных - Виноградов, Вовси, Коган, Егоров, Зеленин и др., которых обвиняли в умерщвлении не только советских руководителей, но и лидеров международного коммунистического движения М. Тореза и Г. Димитрова.

Дело врачей было возведено в масштаб крупной политической акции, в которую вовлекалось население страны, в Москве, Ленинграде, во всех крупных городах. Е. Евтушенко вспоминает, как в то время печатались фельетоны и пасквильные статьи о медиках. Врачей стали бояться, многие перестали к ним обращаться, искусно рас- пространялись слухи об отравленных лекарствах, которые простые люди перестали покупать.

И в прошлом деятельность врачей подвергалась критике в обществе. Известны сарказм и насмешки Мольера и Рабле, убийственные характеристики врачей и неверие в их искусство, блестяще описанные А. Чеховым и Л. Толстым, но столь масштабные политические обвинения, направленность со стороны государства к людям в белых халатах, прежде не наблюдались.

Новый всплеск интереса к теме недостатков врачевания возник и в 60-е гг., когда были защищены кандидатские диссертации Ю.П. Эделя, Л.С. Велишевой, издана монография И.Ф. Огаркова "Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них" (Л., 1961).

С некоторым ростом общего уровня жизни и культуры населения, положительными изменениями в медицине с внедрением новой техники изменился и характер дефектов врачебной деятельности. Представим это на основании анализа "врачебных дел" Ростовской области за период 1961 - 1967 гг., проведенного A.K Hеуважаевым и А.Б. Гутниковой по данным бюро СМЭ56.

Всего за эти годы была проведена 121 экспертиза по материалам дел в связи с подозрением на правонарушение медицинских работников. По медицинским специальностям врачебные дела распределялись следующим образом: в 46 случаях они касались хирурга, в 33 - акушера-гинеколога, в 17 - терапевта, в 11 - педиатра, по 3 - врача скорой помощи и невропатолога, по 1 - 2 - дерматолога, отоляринголога, психиатра, уролога.

Как и раньше, основная часть дел заводится на специалистов тех специальностей, которые используют активные вмешательства. Но в эти годы хирурги более значительно стали опережать акушеров-гинекологов. Хирурги привлекались чаще всего в связи с неблагоприятными исходами при диагностике и лечении аппендицита и тяжелых травм, акушеры-гинекологи - в связи с послеродовыми кровопотеря- ми, педиатры - из-за дефектов при выявлении и лечении пневмонии. Нередко встречались случаи невнимательного отношения к постановке диагноза при наличии алкогольного опьянения.

Как и прежде, наблюдалось немало случаев плохой организации, недисциплинированности, неоперативности. Основная часть дел (92!) возбуждалась на врачей, работающих в городских лечебных учреждениях, что составило 76% всех дел, в большинстве своем это больницы центра области. В 70% случаев жалобы были обращены к врачам, работающим в стационарах, остальные приходятся на врачей поликлиник и скорой медицинской помощи.

В результате анализа проведенных экспертиз условно их можно распределить на следующие группы: врачебные ошибки - 36%, неосторожные действия - 33%, из которых треть была в связи с неправильной организацией медицинской помощи. В 31% жалобы были необоснованными. В делах о врачебных ошибках выявлялись элементы недобросовестности, а при их отсутствии или неочевидности и неблагоприятных последствиях отмечались дефекты в составлении истории болезни или неадекватное лечение, которые тем не менее не могли отрицательно сказаться на исходе заболевания или травмы.

Приведем примеры характерных врачебных правонарушений или ошибок тех

лет.

Гр-н Л. в 1 час ночи доставлен машиной скорой помощи в больницу, расположенную в 15 км от города. Дежурный врач, осмотрев больного, решила, что он пьян, и отправила в милицию. В 4 часа 30 мин оттуда его вновь привозят в хирургическое отделение, где он, показывая на голову, пытается что-то сказать. Врач ставит диагноз: сотрясение головного мозга и опьянение тяжелой степени. В 9 часов 30 мин обнаруживается припухлость в правой височной области, анизокория, правосторонний птоз. Диагноз: перелом правой височной кости, сотрясение головного мозга, опьянение тяжелой степени. Вызванный на консультацию нейрохирург не успел приехать. На третий день больной скончался. На вскрытии обнаружился перелом правой височной кости и субдураль- ная гематома.

В Ростове мужчина с целью самоубийства принял около 30,0 дихлорэтана. Врач скорой помощи посчитал его пьяным и, не оказав помощи, предложил проспаться. Отравление было установлено только при вскрытии. В Таганроге врач скорой помощи, не обследовав и не установив причину беспомощного состояния больного, отправил его в медвытрезвитель, где через 4 часа он скончался. При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружен резко выраженный атеросклероз и установлена смерть от сердечно-сосудистой недостаточности.

А вот случаи неосторожного действия, выразившегося в небрежности врача. В хирургическом отделении больницы г. Гукова в связи с недостаточным обследованием был поставлен неправильный диагноз перелома правого плеча со смещением отломков и наложена гипсовая повязка. Только через две недели был диагносцирован вывих правого плечевого сустава. Несвоевременное вправление вывиха привело к гангрене с последующей ампутацией конечности по жизненным показаниям.

В медсанчасти, расположенной в Белокалитвенском районе, в результате нарушения инструкции по переливанию крови у больного неправильно была определена группа крови и смерть наступила от гемотрансфузионного шока. В этой же медсанчасти во время операции под общим наркозом, которая проводилась по поводу травмы живота, у больного началась рвота, которая не сразу была замечена хирургом, а анестезиолог на время отлучился. Больной скончался. На вскрытии выявлено закрытие трахеи, бронхов и альвеол легких рвотными массами, что вызвало механическую асфиксию, вследствие которой наступила смерть.

В 1969 г. Указом Президиума Верховного Совета СССР были приняты Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении, которые вступили в действие с 01.07.70. Это был не столько юридический, сколько политический документ, призванный закрепить крупные успехи советской медицины; но вместе с тем он в 9 разделах и 55 статьях систематизировал все законодательные акты в области охраны здоровья населения.

Однако в силу существовавшей тогда системы неправового государства многие положения были лишь декларированы, не соответствовали международным нормам и фигурировали только в докладах и выступлениях, в статьях и учебном процессе.

В 1970 - 1980 гг. сложилась определенная практика расследования и судебно- медицинской экспертизы, существующая и в настоящее время. Такими делами не занимались прокуроры районов; такие дела не возбуждались сразу после поступления сигнала о профессиональном правонарушении, а предварительно обязательно проводилась административная проверка, по результатам которой и принималось решение о возбуждении уголовного дела или отказе от него. Судебно-медицинская экспертиза проводилась только группой экспертов во главе с начальником бюро СМЭ.

Проведенный нами анализ судебно-медицинских экспертиз врачебных дел, произведенных в 1971 - 1983 гг. в Ростовском бюро СМЭ, не выявил каких-либо особенностей по сравнению с некоторыми другими регионами, но показал отдельные изменения по сравнению с данными аналогичных экспертиз того же бюро СМЭ в предыдущие годы.

Всего их было за указанный период 306, от 14 до 36 в год (в среднем 23,5).

На первом месте по количеству дел, как и в предыдущие десятилетия, были представители "агрессивных специальностей": в 35% это были хирурги, на втором месте (20%) - акушеры-гинекологи. На третьем месте, опередив терапевтов, были педиатры (1,8%), на четвертом - терапевты (1,4%). В остальных (соответственно 7 и 6) случаях были врачи скорой помощи и участковые врачи, а в единичных случаях - узкие специалисты. В 11 случаях к ответственности привлекались медицинские сестры.

В отличие от 20 - 30-х гг., когда дела против врачей часто возбуждались органами здравоохранения, в наших наблюдениях это отмечалось лишь в трех случаях. В остальных жалоба поступала от родственников или самого больного.

В большинстве случаев это было связано со смертью больного, осложнением или тяжким последствием при подозрении медика, как причинителя вреда. Это имело место в 22% случаев. В 6 наблюдениях отмечено полное расхождение диагноза, в 24 - указано на его неполноту и неточность. В 16 экспертных заключениях указано, что неблагоприятный исход имеет прямую причинную связь с несвоевременным оказанием медицинской помощи, в 2 из них - в связи с отказом родителей детей от оперативного вмешательства.

В 14% случаев возбуждалось дело на врачей городских больниц, а в большинстве (в отличие от прошлых лет) остальных случаев - сельских, от участковой до ЦРБ.

Лишь в половине дел имелись характеристики на врачей, из которых видно, что стаж свыше 20 лет имели 17 врачей, свыше 10 лет - 37, свыше 5 лет - 7 врачей. 42 из них проходили усовершенствование или специализацию, 10 закончили клиническую ординатуру, 11 имели высшую или первую категорию, 4 врача имели отрицательные характеристики с места работы.

Интересно, что в ряде уголовных дел имеется реакция администрации на жалобу. В 40 случаях это выговоры и строгие выговоры, в двух - лишение аттестационной категории, в 5 - временное отстранение от основной деятельности. В отдельных случаях приняты организационные меры: улучшение контроля за работой врачей, ходатайство об открытии реанимационного отделения, организация тематических семинаров, направление на специализацию.

В эти годы особое внимание уделено развитию медицинской этики и деонтологии. Вслед за Международным конгрессом в Москве была проведена 1-я Всесоюзная конференция по вопросам медицинской этики, издан ряд монографий, посвященных проблемам деонтологии и нарушениям в этой области медицины.

Вот наиболее значимые: И.А. Кассирский "О врачевании" (1970), Б.Д. Петров "Врач, больные и здоровые" (1972), Л.Л. Хунданов "Раздумья врача" (1983), И.И. Сук "Врач как личность" (1984), Н.В. Эльштейн "Диалог о медицине" (1986), И.А. Шамов "Искусство врачевания" (1987), А.А. Грандо "Врачебная этика и медицинская деонтология" (1988).

Появились монографические работы, в которых наряду с деонтологией уделяется внимание правовым аспектам в области медицины: А.П. Громов "Врачебная деонтология и ответственность медицинских работников" и "Права, обязанности и ответственность медицинских работников" (1976); И.А. Концевич "Судебно- медицинские аспекты врачебной практики" (1974) и "Долг и ответственность врача" (1983); Ю.Д. Сергеев "Профессия врача: юридические основы" (1988).

В этот период были отмечены и другие особенности. В отличие от прошлых лет чаще и конкретнее замечены этико-деонтологические недостатки. Изучение причин дефектов показывает некоторое повышение общего уровня здравоохранения. Например, ни в одном случае не был указан такой отмечавшийся раньше недостаток, как исполнение обязанности врача фельдшером, невежественное действие врача, антисанитария в лечебных учреждениях, не отмечалась и крайняя некультурность населения и дремучая неосведомленность его в элементарных медицинских вопросах, как это было прежде. Не встречалось случаев умышленной стерилизации, уменьшилось число экспертиз, связанных с неоказанием медицинской помощи. В связи с выходом ряда инструкций и правил появились связанные с их нарушениями случаи неблагоприятных исходов; отдельные примеры незаконного применения наркотических веществ. Наконец, по сравнению не только с 20-ми и 30-ми, но и с более спокойными 50-ми гг. резко увеличилась разница между количеством жалоб и возбуждением уголовных дел; значительно реже возбужденное дело доходило до суда.

Наконец, в 90-е гг. ушедшего столетия произошел новый всплеск интереса и ощутимых изменений в расследовании "врачебных дел", в характере ответственности медицинских работников. Они связаны с коренными изменениями общественно-политической, социальной, экономической жизни общества, в том числе в области охраны здоровья населения, с внедрением страховой медицины, развитием платных медицинских услуг, разрешением частной врачебной деятельности и цели- тельства. Эти изменения в медицине прежде всего касаются принципиальных различий в правовых и морально-этических взаимоотношениях врача и больного до и после 1991 г., и в особенности 1993 г., когда были приняты Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. Но это уже другая тема.