Образцы заявлений ДЛЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРАВ НА НЕДВИЖИМОЕ ИМУЩЕСТВО И СДЕЛОК С НИМ
Заявление физического лица о государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Территориальный орган Федеральной регистрационной службы
по
| (наименование суamp;ьекта (субъектов) Российской Федерации) |
|
| ЗАЯВЛЕНИЕ Я. ‘ | * |
| (полностью Ф.И.О. заявителя) |
|
| имеюший(ая) паспорт серии № |
|
| кол подразделения |
|
| . ... .. .. 1 | |
| (иной документ, удостоверяющий личность) |
|
| выдан« » Г. | />... .. % |
| (когда и кем выдан) |
|
| проживаюший(ая) по адресу |
|
| (полностью адрес постоянного |
|
| , контактный телефон | * |
| или преимущественного проживания) |
|
| семейное положение гражданство |
|
| (доверенными лицами и представителями не заполняется) | |
| дата рождения место рождения |
|
|
| |
| (доверенными лицами и представителями не заполняется) |
|
| действуюший(ая) по доверенности, удостоверенной |
|
| (Ф.И.О. нотариуса, округ) | |
| « » г., № в реестре | . * |
| по иным основаниям | * |
| (наименование и реквизиты документа) |
|
| от имени | ... * |
(полностью Ф.И.О.)
581
проживающего(ей) по адресу
(полностью адрес постоянного
| семейное положение | или преимущественного проживания) гражданство |
|
|
| дата рождения | место рождения |
|
|
|
| |||
| паспорт серии | № |
| 1 |
| код подразделения |
|
| * |
|
| |||
| выдан« » | (иной документ, удостоверяющий личность) Г. |
| ... » |
| (когда и кем выдан) | |||
| действующий(ая) в интересах несоверщеннолетнего(ей) | |||
|
| дата рождения | (полностью Ф.И.О.) .. . . . * | |
| проживающего(ей) по адресу | |||
| - | (полностью адрес постоянного |
| |
| или преимущественного проживания) свидетельство о рождении: серия № | |||
| выдано« » | Г. |
| * |
| (когда и кем выдано) | |||
оборотная сторона заявления
Прошу зарегистрировать
в срок (нужное отметить в квадрате):
установленный законом
сокращенный
(нужное отметить в квадрате):
Ранее возникшее (до 31.01.1998) право,
право
(нужное отметить в квадрате):
СП собственности
совместной собственности
долевой собственности
иное (указать вид права)
Приказ Минюста России от 14 сентября 2006 г.
№ 293 доля в праве обшей долевой собственностиДоговор (нужное отметить в квадрате):
купли-продажи
дарения
мены
аренды
иное (указать вид договора)
Переход права к
(полностью Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица в дательном падеже)
[ Ограничение (обременение) права (указать)
| Иное (указать)
на объект недвижимости (нужное отметить в квадрате):
земельный участок
иное (указать вид объекта)^
общей площадью кв.м, (га), жилой кв.м.
кадастровый (условный) номер s
расположенный по адресу (точный адрес)
на основании (нужное отметить в квадрате):
акта органа государственной власти, органа местного самоуправления
договора купли-продажи
акта приемки в эксплуатацию
договора мены
решения суда
договора дарения
иное (указать вид документа)
Прошу выдать свидетельство о государственной регистрации права (нужное отметить в квадрате):
Пда ? Нет
Я, , предупрежден (а) о возможном приостановлении,
отказе в государственной регистрации (заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для проведения государственной регистрации, и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов на государственную регистрацию получил(а).
« » 20 г. « » ч. « » мин.
(дата и время подачи заявления)
/ /
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
N° записи в книге учета входящих документов
Примечания
Заявление физического лица
О ПРЕДСТАВЛЕНИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ
Территориальный орган Федеральной регистрационной службы по
(наименование субъекта (субъектов) Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии №
код подразделения
(иной документ, удостоверяющий личность) выдан « » Г.
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу
(полностью адрес постоянного
, контактный телефон
или преимущественного проживания)
семейное положение гражданство
(доверенными лицами и представителями не заполняется)
дата рождения место рождения
(доверенными лицами и представителями не заполняется)
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
« » г., N° в реестре ,
по иным основаниям
(наименование и реквизиты документа)
584
от имени
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу
(полностью адрес постоянного
| семейное положение дата рождения | или преимущественного проживания) гражданство |
| место оождения | |
|
| |
| паспорт серии | № ¦ |
| код подразделения | |
|
| |
|
| (иной документ, удостоверяющий личность) |
| выдан« » | г. |
| (когда и кем выдан) | |
действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей)
(полностью Ф.И.О.)
дата рождения
проживающего(ей) по адресу
(полностью адрес постоянного
или преимущественного проживания)
свидетельство о рождении: серия №
выдано « » г.
(когда и кем выдано)
оборотная сторона заявления-
Прошу приобщить к документам, представленным «
регистрацию права (ограничения (обременения) права, сделки) на объект недвижимого имущества (нужное отметить в квадрате):
| жилой дом | ____ | гараж | шштт | |
| квартиру | нежилое здание |
общей площадью
кадастровый (условный) номер
расположенный по адресу (точный адрес)
дополнительные документы:
| № п/п | Наименование документа | Количество экземпляров |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я, , предупрежден (а) о
возможном приостановлении, отказе в регистрации (заполнять в случае необходимости).
Документы, представленные для проведения государственной регистрации, и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии дополнительных документов на государственную регистрацию получил(а).
« » 20 г.« » ч, « » мин.
(дата и время подачи заявления)
/ /
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О. заявителя)
№ записи в книге учета входящих документов _ к № записи в книге учета входящих документов Примечания
Заявление физического лица
О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРАВ НА НЕДВИЖИМОЕ ИМУЩЕСТВО И СДЕЛОК С НИМ
Территориальный орган Федеральной регистрационной службы по _____
| (наименование субъекта (субъектов) Российской Федерации) | |
| ЗАЯВЛЕНИЕ | |
| Я. | ... * |
| (полностью Ф.И.О. заявителя) | |
| имеюший(ая') паспорт серии N° | |
| кол подразделения | Ч |
| . * | |
| (иной документ, удостоверяющий личность) | |
| выдан« » Г. | * |
| (когда и кем выдан) | |
| проживающий(ая) по адресу | |
| (полностью адрес постоянного | |
| , контактный телефон | Ч |
| или преимущественного проживания) | |
| семейное положение гражданство | |
| (доверенными лицами и представителями не заполняется) | |
| лата гюжления место рождения | |
|
| |
| (доверенными лицами и представителями не заполняется) | |
| лействуюший(ая) по доверенности, удостоверенной | |
| (Ф.И.О. нотариуса, округ) | |
| 1 « » г., № в реестре | * |
| по иным основаниям | * |
| (наименование и реквизиты документа) | |
| от имени | |
| (полностью Ф.И.О.) | |
(полностью адрес постоянного clear="all" />
| семейное положение дата рождения | или преимущественного проживания) гражданство |
|
| место рождения |
| |
|
| ||
| паспорт серии | N° |
|
| код подразделения | ||
|
| ||
|
| (иной документ, удостоверяющий личность) |
|
| выдан« » | Г. |
|
(когда и кем выдан)
действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей)
(полностью Ф.И.О.)
дата рождения ,
проживающего(ей) по адресу
(полностью адрес постоянного
или преимущественного проживания)
свидетельство о рождении; серия №
выдано « » г.
(когда и кем выдано)
оборотная сторона заявления-
Прошу приостановить государственную регистрацию , (нужное отметить в квадрате):
Ранее возникшее (до 31.01.1998) право, право
(нужное отметить в квадрате): собственности
совместной собственности долевой собственности иное (указать вид права)
доля в праве общей долевой собственности
Сделки (нужное отметить в квадрате):
купли-продажи
дарения
иное (указать вид договора)
мены
аренды
| | Переход права к
(полностью Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица в дательном падеже)
Ограничение (обременение) права (указать)
Иное (указать)
на объект недвижимости (нужное отметить в квадрате):
Iжилой дом!
I] квартиру Щ расположенный по адресу (точный адрес)
сроком на (не более трех месяцев) в связи с (подробная причина)
Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии заявления о приостановлении псшучил(а).
« » 20 г. « » ч. « » мин.
(дата и время подачи заявления)
/ /
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О. заявителя)
№ записи в книге учета входящих документов
к № записи в книге учета входящих документов
-.Примечания
| Приложения | |
| Заявление физического лица |
|
| О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ |
|
| В ЕДИНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР ПРАВ |
|
| НА НЕДВИЖИМОЕ ИМУЩЕСТВО И СДЕЛОК С НИМ |
|
| Территориальный орган Федеральной регистрационной службы |
|
| по |
|
| (наименование субъекта (субъектов) Российской Федерации) |
|
| ЗАЯВЛЕНИЕ |
|
| Я, | ... t |
| (полностью Ф.И.О. заявителя) |
|
| имеющийся) паспорт серии № |
|
| код подразделения |
|
(иной документ, удостоверяющий личность)
| выдан« » | г. |
|
| (когда и кем выдан) проживающий^) по адресу (полностью адрес постоянного , контактный теле(Ьон , | ||
| или преимущественного проживания) семейное положение гражданство | ||
| дата рождения | (доверенными лицами и представителями не заполняется) место рождения | |
|
| ||
| (доверенными лицами и представителями не заполняется) действующий(ая) по доверенности, удостоверенной (Ф.И.О. нотариуса, округ) « » г., № в реестре |
| |
| по иным основаниям |
|
|
| от имени | (наименование и реквизиты документа) |
|
| (полностью Ф.И.О.) проживающего(ей) по адресу (полностью адрес постоянного | ||
| семейное положение | или преимущественного проживания) гражданство |
|
| дата рождения | место рождения |
|
|
| ||
| паспорт серии | № |
|
| код подразделения |
| * |
| - - ..... . ч | ||
(иной документ, удостоверяющий личность)
(когда и кем выдан)
действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей)
(полностью Ф.И.О.)
дата рождения ,
проживающего(ей) по адресу
(полностью адрес постоянного
или преимущественного проживания)
свидетельство о рождении: серия №
выдано « » г.
(когда и кем выдано)
оборотная сторона заявления-
Прошу внести изменения в запись Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним (ЕГРП) на основании
(наименование и реквизиты документа) объект недвижимости (нужное отметить в квадрате):
жилой дом О гараж LZ
квартиру Q нежилое здание I
общей площадью кв.м, (га), жилой кв.м.
кадастровый (условный) номер
расположенный по адресу (точный адрес)
в связи с (нужное отметить в квадрате):
?
Изменением паспортных данных
новые паспортные данные: серия № код подразделения
выдан « » г.
(когда и кем выдан)
и выдать свидетельство о государственной регистрации права (подчеркнуть — Да/Нет)
?
Изменением назначения (категории) земельного участка новое целевое назначение
(категория)
и выдать свидетельство о государственной регистрации права (подчеркнуть — Да/Нет).
?
Изменением адреса объекта недвижимого имущества
новый адрес объекта
и выдать свидетельство о государственной регистрации права (подчеркнуть — Да/Нет).
?
Изменением технических характеристик объекта недвижимого
имущества
новые технические характеристики объекта
и выдать свидетельство о государственной регистрации права (подчеркнуть — Да/Нет).
? -
Иная причина (указать)
и выдать свидетельство о государственной регистрации права (подчеркнуть — Да/Нет)
Документы, представленные для внесения изменений в запись Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним, и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов для внесения изменений получил(а).
« » 20 г. « » ч. « » мин.
(дата и время подачи заявления)
/ /
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
№ записи в книге учета входящих документов
Примечания
Заявление физического лица о повторной выдаче свидетельства
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ПРАВА
Территориальный орган Федеральной регистрационной службы по
(наименование субъекта (субъектов) Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я,
(полностью Ф.И.О. заявителя)
имеющий(ая) паспорт серии №
код подразделения
(иной документ, удостоверяющий личность) выдан « » Г.
(когда и кем выдан)
проживающий(ая) по адресу
(полностью адрес постоянного , контактный телефон
или преимущественного проживания)
семейное положение гражданство ;
(доверенными лицами и представителями не заполняется)
дата рождения место рождения (
(доверенными лицами и представителями не заполняется)
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной
(Ф.И.О. нотариуса, округ) « » г., № в реестре ,
в!
по иным основаниям
(наименование и реквизиты документа)
от имени
(полностью Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу
(полностью адрес постоянного
или преимущественного проживания)
семейное положение гражданство
дата рождения место рождения
паспорт серии №
код подразделения
(иной документ, удостоверяющий личность) выдан « » Г.
(когда и кем выдан)
действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей)
(пал ностью Ф. И .0.)
дата рождения ,
проживающего(ей) по адресу
(полностью адрес постоянного
или преимущественного проживания)
свидетельство о рождении: серия №
выдано « » г.
(когда и кем выдано)
оборотная сторона заявления-
Прошу повторно выдать свидетельство о государственной регистрации права (нужное отметить в квадрате):
СП собственности
совместной собственности долевой собственности иное (указать вид права)
доля в праве общей долевой собственности
на объект недвижимости (нужное отметить в квадрате):
| 1 жилой дом |
| гараж |
|
| ' i квартиру |
| нежилое здание |
|
земельный участок иное (указать вид объекта)
общей площадью кв.м, (га), жилой кв.м.
кадастровый (условный) номер ,
расположенный по адресу (точный адрес)
в связи с
Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии заявления получил(а).
« » 20 г. « » ч. « » мин.
(дата и время подачи заявления)
/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
№ записи в книге учета входящих документов
Примечания
Заявление физического лица
О ВНЕСЕНИИ В ЕДИНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР ПРАВ НА НЕДВИЖИМОЕ ИМУЩЕСТВО И СДЕЛОК С НИМ ЗАПИСИ О ПРЕКРАЩЕНИИ ПРАВА (ОГРАНИЧЕНИЯ (ОБРЕМЕНЕНИЯ) ПРАВА)
Территориальный орган Федеральной регистрационной службы по '
| (наименование суamp;ъекта (субъектов) Российской Федерации) |
|
| ЗАЯВЛЕНИЕ |
|
| Я. | 1 |
| (полностью Ф.И.О. заявителя) |
|
| имеюший^ая) паспорт серии № |
|
| кол подразделения | 1 |
| 1 | |
| (иной документ, удостоверяющий личность) |
|
| выдан« » г. | Ч |
| (когда и кем выдан) |
|
| проживаюшийСая) по адресу , | /> |
| (полностью адрес постоянного |
|
| , контактный телефон | 1 |
| или преимущественного проживания) |
|
| семейное положение гражданство |
|
| (доверенными лицами и представителями не заполняется) | |
| дата рождения место рождения |
|
|
| |
| (доверенными лицами и представителями не заполняется) |
|
| лействуюший(ая) по доверенности, удостоверенной |
|
| (Ф.И.О. нотариуса, округ) | |
| « » г., № в реестре | * |
| по иным основаниям |
|
| (наименование и реквизиты документа) |
|
| от имени | ч |
(полностью Ф.И.О.) проживающего(ей) по адресу
(полностью адрес постоянного
или преимущественного проживания)
семейное положение гражданство
дата рождения место рождения
№
(иной документ, удостоверяющий личность) выдан « » Г. ,
(когда и кем выдан)
действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей)
(полностью Ф.И.О.)
дата рождения ,
проживающего(ей) по адресу
(полностью адрес постоянного
или преимущественного проживания)
свидетельство о рождении: серия _ №
выдано « » г.
(когда и кем выдано)
оборотная сторона заявления-
Прошу внести в Единый государственный реестр прав на недвижимое имущество
запись о прекращении права (ограничения (обременения) права)
(нужное отметить в квадрате): в связи с ликвидацией объекта недвижимого имущества
| | в связи с выполнением обязательств по договору и прекращением всех связанных с ним ограничений (обременений) права I в связи со смертью получателя ренты и прекращением обязательств по — договору
| | иное (указать причину)
на основании
(наименование и реквизиты документа)
дата государственной регистрации прекращаемого права (ограничения
(обременения) права)
номер государственной регистрации
прекращаемого права (ограничения
(обременения) права)
на объект недвижимости (нужное отметить в квадрате):
В
жилой дом Г] гараж ГП земельный участок
квартиру j 1 нежилое здание | I иное (указать вид объекта).
общей площадью кв.м, (га), жилой кв.м.
кадастровый (условный) номер ,
расположенный по адресу (точный адрес)
и выдать свидетельство о государственной регистрации права (заполняется при прекращении ограничения (обременения) права) (подчеркнуть — Да/Нет).
Документы, представленные для проведения государственной регистрации прекращения права (ограничения (обременения) права), и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов на государственную регистрацию получил(а).
« » 20 г. « » ч.« » мин.
(дата и время подачи заявления)
/ /
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.)
№ записи в книге учета входящих документов
Примечания
т
| Заявление физического лица О ПРЕКРАЩЕНИИ, ВОЗОБНОВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ |
|
| Территориальный орган Федеральной регистрационной службы по |
|
| (наименование субъекта (субъектов) Российской Федерации) |
|
| ЗАЯВЛЕНИЕ |
|
| Я, _ | - * |
| (полностью Ф.И.О. заявителя) имеющий(ая) паспорт серии N° код подразделения | 5 |
| 1 | |
| (иной документ, удостоверяющий личность) выдан« » Г. | 1 |
| (когда и кем выдан) проживаюший(ая) по адресу (полностью адрес постоянного , контактный телефон | . . * |
| или преимущественного проживания) семейное положение гражданство | |
| (доверенными лицами и представителями не заполняется) дата рождения место рождения | |
|
| |
| (доверенными лицами и представителями не заполняется) действуюший(ая) по доверенности, удостоверенной (Ф.И.О. нотариуса, округ) « » г., N° в реестре , | |
| по иным основаниям | . .. 1 |
| (наименование и реквизиты документа) от имени | 1 |
| (полностью Ф.И.О.) проживаюшего(ей) по адресу (полностьюадрес постоянного | |
| или преимущественного проживания) семейное положение гражданство | |
| дата рождения место рождения | |
|
| |
| паспорт серии № | * |
| код подразделения . | |
| 1 | |
| (иной документ, удостоверяющий личность) выдан« » Г. | />* |
| (когда и кем выдан) | |
действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей)
(полностью Ф.И.О.)
дата рождения ,
проживающего(ей) по адресу
(полностью адрес постоянного
или преимущественного проживания)
свидетельство о рождении: серия №
выдано « » г. ;
(когда и кем выдано)
оборотная сторона заявления-
Прошу (нужное отметить в квадрате):
Прекратить государственную регистрацию Возобновить государственную регистрацию Ранее возникшего (до 31.01.1998) права, права (нужное отметить в квадрате):
собственности
совместной собственности
долевой собственности
иное (указать вид права)
доля в праве общей долевой собственности
Сделки (нужное отметить в квадрате):
купли-продажи
дарения
иное (указать вид договора)
мены
аренды
| | Переход права к
(полностью Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица в дательном падеже)
[ 1 Ограничение (обременение) права (указать)
| | Иное (указать)
на объект недвижимости (нужное отметить в квадрате):
| жилой дом | 1ЮТ | гараж | - --- | |
| квартиру | нежилое здание |
общей площадью
кадастровый (условный) номер
расположенный по адресу (точный адрес)
в связи с (подробная причина)
Документы, представленные для прекращения/возобновления государственной регистрации, и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов на прекращение/возобновление государственной регистрации получил(а). « » 20 г. « » ч. « » мин.
(дата и время подачи заявления)
/
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О. заявителя)
№ записи в книге учета входящих документов ,
к № записи в книге учета входящих документов
Примечания
Заявление физического лица об исправлении технической ошибки
Территориальный орган Федеральной регистрационной службы
по .
|
| (наименование субъекта (субъектов) Российской Федерации) |
|
| ЗАЯВЛЕНИЕ |
| Я, |
|
| (полностьюФ.И.О. заявителя) имеюший(ая) паспорт серии № | |
код подразделения
| (иной документ, удостоверяющий личность) выдан« » г. | 1 |
| (когда и кем выдан) |
|
| проживаюший(ая) по адресу |
|
| (полностью адрес постоянного |
|
| , контактный телесЬон | 1 |
| или преимущественного проживания) gt; |
|
| семейное положение гражданство |
|
| (доверенными лицами и представителями не заполняется) | |
| дата рождения место рождения |
|
(доверенными лицами и представителями не заполняется)
действующий(ая) по доверенности, удостоверенной
(Ф.И.О. нотариуса, округ)
| « » г., № в реестре | . Ч |
| по иным основаниям | 1 |
| (наименование и реквизиты документа) от имени | . * |
(полностью Ф.И.О.) проживающего(ей) по адресу
(полностью адрес постоянного
| семейное положение | или преимущественного проживания) гражданство | |
| дата рождения | место рождения |
|
|
| ||
| паспорт серии |
| № |
| код подразделения | ||
|
| ||
(иной документ, удостоверяющий личность) 601
| выдан« » г. | . » |
| (когда и кем выдан) | |
| действующий(ая) в интересах несовершеннолетнего(ей) дата рождения | (полностью Ф.И.О.) •gt; |
| проживаюшего(ей) по адресу (полностью адрес постоянного | |
| или преимущественного проживания) свидетельство о рождении: серия № выдано« » г. | 1 |
(когда и кем выдано)
оборотная сторона заявления-
Прошу исправить техническую ошибку,
допущенную при государственной регистрации прав на объект недвижимого имущества
(нужное отметить в квадрате):
U жилой дом [Z
[[] квартиру [2 гараж
нежилое здание земельный участок иное (указать вид объекта)
общей площадью кв.м, (га), жилой кв.м.
кадастровый (условный) номер
расположенный по адресу (точный адрес)
и выдать свидетельство о государственной регистрации (нужное отметить в квадрате):
Да Нет
Внесена запись
Правильная запись
в соответствии с (указать наименование и реквизиты документа)
| Приказ Минюста России от 14 сентября 2006 г. № 293 | |
| Документы, представленные для исправления технической ошибки, и |
|
| сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии |
|
| документов для исправления технической ошибки получил(а). |
|
| « » 20 г.« »ч.« »мин. |
|
| (дата и время подачи заявления) |
|
| . / | / |
| (подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.) |
|
| № записи в книге учета входящих документов |
|
| Примечания |
|
|
| |
|
| |
|
| |