Судебно-психиатрическая экспертиза
Больные шизофренией, а также больные со стойкими бредовыми переживаниями и острыми психотическими расстройствами составляют значительную долю среди испытуемых, проходя-
358 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний
щих судебно-психиатрическую экспертизу по уголовным делам. Эта проблема наиболее обстоятельно и конкретно может быть рассмотрена на основе данных специального эпидемиологического изучения.
Накопленный опыт в эпидемиологических исследованиях создал предпосылки для развития судебно-психиатрической эпидемиологии. С помощью эпидемиологического метода можно определить число психически больных, совершавших общественно опасные действия (ООД), а также и факторы риска их совершения.
Объектом изучения стали больные шизофренией, поскольку их доля наиболее велика среди признаваемых невменяемыми больных, совершивших ООД. Исследования и формирование контингентов изучаемых больных полностью отвечали в методическом отношении применяемым при эпидемиологических исследованиях (Н. М. Жариков, В. М. Шумаков).
Эпидемиологические многофакторные исследования (сплошные и репрезентативно-выборочные) на разных территориях сочетались с углубленными клинико-психопатологическими и экспериментально-психологическими исследованиями.
По медицинской документации диспансеров, а также по результатам непосредственного обследования больных и дополнительным сведениям в большинстве случаев удалось восстановить достаточно полную картину динамики заболевания опосредованного воздействия с учетом различных внутренних и внешних влияний и проследить связь ООД с разнообразными факторами.
Общее число больных, совершавших за время болезни ООД, подпадающие под действие уголовного законодательства, составило 18% всех учтенных больных шизофренией в популяции, что в 2,5 раза превышает число больных шизофренией, и привлекавшихся к уголовной ответственности, и подвергшихся судебно-психиатрическому освидетельствованию.
Это связано с тем, что после совершения психически больными ООД — убийства, нанесения тяжких телесных повреждений и др. — их нередко помещают в психиатрические больницы в порядке неотложной госпитализации. Часто многое зависит и от отношения к таким больным их родственников, соседей и сослуживцев, которые в силу гуманного отношения к больным стремятся скрыть содеянное. В результате больных не ставят на специальный учет в психоневрологических диспансерах, хотя такие больные нуждаются не только в повышенном внимании психиатров, но и в ме-359 Глава 25. Шизофрения
дикаментозном лечении и социальной помощи. Следствием нередко становятся повторные ООД.
ООД не всегда удается предупредить из-за несвоевременного распознавания начальных проявлений болезни. Так, на территориях с давно сложившейся и хорошо организованной вне-больничной психиатрической помощью число больных шизофренией, впервые попавших под наблюдение психиатров уже после совершения ООД, составило 6,1% всех учтенных больных шизофренией (3,8% мужчин и 3,6% женщин). Около 20% всех учтенных больных шизофренией, совершивших ООД во время болезни, впервые попали под наблюдение психиатров уже после совершения ООД (26,6% мужчин и 16,4% женщин), из них только половина — на первом году заболевания, около 1/3 спустя 5 лет и более от начала болезни и около 1/6 через 10 лет (от начала болезни).
Сложность диагностики ранних проявлений заболевания нередко обусловлена особенностями его развития, что как раз наиболее характерно для больных, совершающих ООД. На ранней стадии болезни им в большей мере присущи ранние субпсихотические, психопатоподобные, аффективные и паранойяльные расстройства, с которыми связано абсолютное большинство ООД на начальных стадиях шизофрении. В связи с патоморфозом шизофрении ее ранняя диагностика становится все более затруднительной. Этому соответствует число случаев запоздалого выявления заболевших, увеличиваются возрастные дифференциально-диагностические трудности.
Результаты исследований также показывают отчетливую тенденцию увеличения средней продолжительности периода от начала заболевания до первичного обращения к психиатру и установления окончательного диагноза.Полученные на эпидемиологическом материале данные показывают существенные отличия больных, совершавших ООД, от остальных учтенных диспансерами больных шизофренией как по особенностям клиники, так и по другим характеристикам (наследственная отягощенность, возрастно-половая структура, преморбид, личностные особенности, социальная адаптация, экзогенные вредности).
У больных, совершивших ООД, сравнительно чаще встречайся наследственная отягощенность психической патологией (эндогенные психозы и алкоголизм).
В связи с патоморфозом шизофрении и широким распространением мер по социальной реадаптации больных в последние
360 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний
десятилетия наметилась тенденция к увеличению потомства в семьях таких больных.
Среди больных, совершивших ООД, преобладают мужчины (2 : 1). Их доля в разных возрастных группах учтенных больных шизофренией в популяции колеблется: с возрастом она нарастает, достигая максимума в 35-39 лет, затем постепенно снижается; такая же тенденция наблюдается и у женщин, но пик у них приходится на 50-59 лет.
«Криминальных» больных в целом отличает более раннее начало заболевания, атипия клиники с полиморфизмом ее проявлений, преобладанием на разных этапах психопатоподобных и различных бредовых состояний при непрерывном и приступообразном течении болезни. Нередко развиваются смешанные психотические состояния с признаками реактивных или интоксикационно-органических психозов, часто с затяжным течением. На отдаленных этапах часты случаи с выраженной прогредиентностью (утяжеление галлюцинаторно-бредовых расстройств, тенденция к ранней парафренизации, выраженные изменения личности).
Прослеживается связь указанных особенностей клиники со спецификой «почвы», на которой возникает и протекает процесс.
Это своеобразные препсихотические характерологические отклонения с преобладанием возбудимости, неустойчивостью интересов и настроения, расторможенностью влечений, травмы головы, резидуальные явления различных поражений центральной нервной системы, алкоголизация и другие факторы. В таких случаях сравнительно чаще встречаются неблагоприятные влияния социальной микросреды. Как опосредованный результат у таких больных оказывается сравнительно сниженной профессиональная и особенно семейно-бытовая адаптация как до, так и во время болезни. Это коррелирует со сниженной социальной адаптацией у родителей больных. С годами у больных нарастают психопатоподобные проявления. Кроме того, отмечается злоупотребление алкоголем (особенно у больных с черепно-мозговыми травмами). Все это затрудняет дифференциальную диагностику шизофрении у рассматриваемых больных.Полученные в результате эпидемиологических исследований на крупных административных территориях данные выявили определенные закономерные связи частоты разного вида ООД с различными клиническими состояниями и другими признаками. Эти материалы положены в основу типового вероятностного прогноза общественной опасности больных (табл. 10).
361 Глава 25. Шизофрения
Таблица 10
Частота психопатологических синдромов у всех учтенных
больных шизофренией в популяции и у больных,
совершивших ООД, %
Синдромы | Частота синдромов | |
совершившие ООД | все учтенные больные шизофренией | |
Психопатоподобные | 52,2 | 11,7 |
Полиморфные («мозаичные») | 21,9 | 1,9 |
С повышенной возбудимостью и патологией влечений | 16,3 | 1,5 |
С преобладанием аффективных расстройств | 9,4 | 4,3 |
С преобладанием сверхценных образований | 2,9 | 1,6 |
Прочие | 1,7 | 2,4 |
С преобладанием бредовых и галлюцинаторных расстройств | 32,0 | 28,7 |
Паранойяльные | 8,3 | 6,4 |
Острые состояния с галлюцинациями и бредом | 14,8 | 4,6 |
Прочие | 8,9 | 17,7 |
Острые состояния с выраженным аффективным компонентом | 7,6 | 28,4 |
С преобладанием агрессивного аффекта | 2,8 | 21,3 |
С преобладанием маниакального аффекта | 4,8 | 7,1 |
Прочие менее криминогенные синдромы | 8,2 | 31,2 |
Без продуктивных расстройств с изменением личности | 4,2 | 8,9 |
Неврозоподобные | 2,1 | 14,4 |
Другие | 1,9 | 7,9 |
Наиболее часто больные шизофренией совершают ООД при Доминирующих психопатоподобных расстройствах.
Эта связь362 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний
наиболее выражена у мужчин. Ко времени совершения ООД на долю психопатоподобных расстройств приходится 52,2% случаев, тогда как на состояния с преобладанием бредовых и галлю-цинаторно-бредовых расстройств — только 32%.
Если сопоставить связь частоты ООД больных с различными по структуре психопатоподобными синдромами, то на первом месте оказываются полиморфные («мозаичные») синдромы — 21,9%; следующими по «криминогенности» будут синдромы с повышенной возбудимостью и патологией влечений — 16,3%, с доминированием аффективных расстройств — 9,4%, с преобладанием сверхценных образований — 2,9% (см. табл. 10).
При синдромах с бредовыми и галлюцинаторными расстройствами наиболее выражена связь между ООД и острыми состояниями с галлюцинациями и бредом — 14,8%, на втором месте находятся паранойяльные состояния — 8,3% (табл. 11). Частота ООД в зависимости от преобладающего синдрома существенно различается у мужчин и женщин (см. табл. 11).
Таблица 11
Доля различных психопатоподобных синдромов к моменту совершения больными общественно опасных действий
Больные | Психопатологические синдромы, % | |||
психопато-подобные | галлюцинаторно-бредовые | острые аффективные | прочие (менее криминогенные) | |
Мужчины | 55,1 | 30,5 | 8,8. | 5,6 |
Женщины | 29,7 | 45,6 | 19,5 | 5,2 |
С психопатоподобными состояниями связано совершение большинства ООД, особенно нарушений общественного порядка (табл. 12).
При наличии у больных психопатоподобных расстройств антисоциальные формы поведения наиболее устойчивы, часто бывают повторные ООД, в том числе многократные.
Насильственные ООД чаще совершают больные в галлюцинаторно-бредовых состояниях. Суицидальные попытки наиболее часты при выраженном аффективном компоненте с преобладанием депрессивных расстройств при приступообразно протекающей363 Глава 25. Шизофрения
шизофрении (рекуррентная или шубообразная, приближающаяся к рекуррентной) с небольшой прогредиентностью и, следовательно, невыраженными изменениями личности.
Таблица 12
Соотношение психопатологических синдромов с различными видами ООД
ООД | Психопатопо добные | Галлюцинаторно-бредовые | Острые аффективные | Прочие (менее криминогенные) |
муж. жен. | муж. жен. | муж. жен. | муж. жен. | |
Насильственные | 39,1 28.2 | 60,4 43,0 | 38,3 34,6 | 39,8 24,0 |
Корыстные | 27,4 11,7 | 7,7 2,9 | 7,2 5,9 | 24,4 18,0 |
Нарушения общественного порядка | 28,4 48,8 | 20,2 19,7 | 32,2 20,4 | 35,0 44,0 |
Суицидальные попытки | 3,7 3,8 | 5,0 3,5 | 19,0 11,8 | 0,8 - |
Сутяжные | 1,4 7,5 | 6,7 30,9 | 3,3 7,3 | - 14,0 |
Меньшая доля ООД приходится на острые состояния различной структуры с выраженным аффективным компонентом — 7,6% (см. табл. 10).
Обусловленность антисоциального поведения клиническими проявлениями — только один из аспектов сложного генеза общественной опасности больных шизофренией, в котором большое значение имеют и преморбидные свойства личности заболевшего, его возрастно-половые особенности, разного рода экзогенные влияния, которые, в частности, привносят в структуру психоза новые психопатологические образования (опосредованные). Вместе с тем зависимость ООД от отдельных неблагоприятных факторов слабо выражена (коэффициент корреляции r = 0,1-0,2), большое значение имеют их сочетания. Наиболее выражена опосредованная связь ООД с комплексами неблагоприятных внутри-семейных факторов, особенно на ранних этапах онтогенеза. При шизофрении эта связь заметна при периодической и вялотекущей Формах (коэффициент корреляции r = 0,4-0,6), в меньшей степени — при приступообразно-прогредиентной и параноидной шизофрении, а при злокачественном течении процесса эта зависимость статистически не подтверждается. Полученные данные положены в основу расчетов типовых вероятностных прогнозов.
364 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний
Эпидемиологические исследования позволили выделить для специального психопатологического и экспериментально-психологического изучения репрезентативные группы больных с разными формами поведения. Чем менее остро и менее прогреди-ентно протекает болезнь, тем более отчетливо видна роль социально-психологических факторов в генезе ООД. Широкий диапазон ООД, соотносящихся с различными синдромами, имеет под собой также относительно широкий спектр личностных особенностей, предрасполагающих к совершению того или иного вида ООД. На основе экспериментально-психологических исследований выделены соответствующие «личностные профили» [3] и построены обобщенные модели личности [1], типичные для больных с разными устойчивыми формами поведения. Соотнесение результатов обследования конкретного больного с тем или иным типом «личностного профиля» или усредненной модели личности имеет значение для объективного социального прогноза, а также позволяет индивидуализировать социально-реадаптационную работу.
Данные эпидемиологических исследований показывают, что стойкие личностные аномалии у таких больных закладываются в ранние периоды жизни, чаще всего в условиях неблагоприятного воспитания, связанного с социальной дезорганизацией родительских семей (нарушение взаимоотношений, распад семьи, асоциальные и антисоциальные тенденции и др.).
На основе сравнительных эпидемиологических исследований в разных регионах страны выделены некоторые особенности совершивших ООД больных шизофренией, характерные для того или иного региона страны.
Несмотря на то что в целом для больных, совершивших в период болезни ООД, их структура приблизительно одинаковая для всей России, однако на крайнем северо-востоке отмечена относительно большая распространенность ООД, типичных для больных с психопатоподобными состояниями. Это можно связать с преобладанием там шизофрении, характеризующейся психопатоподобными состояниями. Кроме того, нельзя не учитывать и процесс миграции, обусловливающий некоторое накопление в нем молодых лиц, отличающихся специфическими характерологическими особенностями, среди них со временем выявляется повышенный процент заболевших шизофренией с медленным психопатоподобным развитием; больные с выражен-
365 Глава 25. Шизофрения
ными психотическими проявлениями шизофрении сравнительно редко оказываются в указанных районах.
Больные шизофренией, а также больные со стойкими бредовыми идеями и острыми психотическими состояниями в момент совершения преступлений признаются, как правило, невменяемыми в связи с неспособностью осознавать фактический характер и общественную опасность совершенных действий и руководить ими и направляются в психиатрическую больницу на принудительное лечение (ст. 21 УК РФ). К разряду исключений относятся случаи шизофрении, где речь идет о формировании после перенесенного приступа стойкой глубокой ремиссии с полной трудовой адаптацией и отсутствием или нерезкой выраженностью изменений личности. В таких случаях возможно признание больного вменяемым.
Существенные трудности могут возникнуть при определении ответственности за уголовно наказуемые деяния больных с шизотипическими расстройствами (вялотекущая шизофрения). У больных может наблюдаться снижение способности осознания социальных последствий своих действий и ослабление волевого контроля за их выполнением (ст. 22). Судебно-психиатрическая экспертиза в своей оценке и решении суда об уголовной ответственности при таких случаях должна определяться в соответствии со ст. 22 УК РФ, т. е. с учетом комплекса факторов (характера психических расстройств, социально опасного действия и т. д.), в связи с чем возможно снижение меры наказания, назначение принудительного лечения.
Оценка дееспособности больных шизофренией, а также больных с выраженными острыми и хронически текущими психическими расстройствами определяется психическим состоянием больного, обусловливающим его возможность понимать (не понимать) значение своих действий или руководить ими. Гражданские акты, совершенные больным в психотическом или приравненном к нему состоянии (например, выраженные изменения личности), юридической силы не имеют.
Однако признание этих же больных недееспособными с наложением опеки требует большой взвешенности и осторожности, следует учитывать социальные позиции больного, прогноз его заболевания. Известно, что многие из этой группы больных, несмотря на имеющиеся выраженные психические расстройства, продолжали работать и поддерживать установившийся стереотип семейных взаимоотношений.
366 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний
Еще по теме Судебно-психиатрическая экспертиза:
- ВИДЫ СУДЕБНО- ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
- 2.3.2. Обязательное производство судебно-психиатрической экспертизы (назначение, проведение и оценка ее заключения) по делам о применении принудительной меры медицинского характера
- 2.3.2. Обязательное производство судебно-психиатрической экспертизы (назначение, проведение и оценка ее заключения) по делам о применении принудительной меры медицинского характера
- Назначение судебно-психиатрической экспертизы
- Виды судебно-психиатрической экспертизы
- Глава 6 СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СВИДЕТЕЛЕЙ И ПОТЕРПЕВШИХ
- Глава 8 СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В ГРАЖДАНСКОМ ПРОЦЕССЕ
- Судебно-психиатрическая экспертиза
- Судебно-психиатрическая экспертиза
- Судебно-психиатрическая экспертиза
- Судебно-психиатрическая экспертиза
- Судебно-психиатрическая экспертиза