<<
>>

Судебно-психиатрическая экспертиза

Больные шизофренией, а также больные со стойкими бредовыми переживаниями и острыми психотическими расстройствами составляют значительную долю среди испытуемых, проходя-

358 Раздел III.

Отдельные формы психических заболеваний

щих судебно-психиатрическую экспертизу по уголовным делам. Эта проблема наиболее обстоятельно и конкретно может быть рассмотрена на основе данных специального эпидемиологического изучения.

Накопленный опыт в эпидемиологических исследованиях создал предпосылки для развития судебно-психиатрической эпидемиологии. С помощью эпидемиологического метода можно определить число психически больных, совершавших общественно опасные действия (ООД), а также и факторы риска их совершения.

Объектом изучения стали больные шизофренией, поскольку их доля наиболее велика среди признаваемых невменяемыми больных, совершивших ООД. Исследования и формирование контингентов изучаемых больных полностью отвечали в методическом отношении применяемым при эпидемиологических исследованиях (Н. М. Жариков, В. М. Шумаков).

Эпидемиологические многофакторные исследования (сплошные и репрезентативно-выборочные) на разных территориях сочетались с углубленными клинико-психопатологическими и экспериментально-психологическими исследованиями.

По медицинской документации диспансеров, а также по результатам непосредственного обследования больных и дополнительным сведениям в большинстве случаев удалось восстановить достаточно полную картину динамики заболевания опосредованного воздействия с учетом различных внутренних и внешних влияний и проследить связь ООД с разнообразными факторами.

Общее число больных, совершавших за время болезни ООД, подпадающие под действие уголовного законодательства, составило 18% всех учтенных больных шизофренией в популяции, что в 2,5 раза превышает число больных шизофренией, и привлекавшихся к уголовной ответственности, и подвергшихся судебно-психиатрическому освидетельствованию.

Это связано с тем, что после совершения психически больными ООД — убийства, нанесения тяжких телесных повреждений и др. — их нередко помещают в психиатрические больницы в порядке неотложной госпитализации. Часто многое зависит и от отношения к таким больным их родственников, соседей и сослуживцев, которые в силу гуманного отношения к больным стремятся скрыть содеянное. В результате больных не ставят на специальный учет в психоневрологических диспансерах, хотя такие больные нуждаются не только в повышенном внимании психиатров, но и в ме-

359 Глава 25. Шизофрения

дикаментозном лечении и социальной помощи. Следствием нередко становятся повторные ООД.

ООД не всегда удается предупредить из-за несвоевременного распознавания начальных проявлений болезни. Так, на территориях с давно сложившейся и хорошо организованной вне-больничной психиатрической помощью число больных шизофренией, впервые попавших под наблюдение психиатров уже после совершения ООД, составило 6,1% всех учтенных больных шизофренией (3,8% мужчин и 3,6% женщин). Около 20% всех учтенных больных шизофренией, совершивших ООД во время болезни, впервые попали под наблюдение психиатров уже после совершения ООД (26,6% мужчин и 16,4% женщин), из них только половина — на первом году заболевания, около 1/3 спустя 5 лет и более от начала болезни и около 1/6 через 10 лет (от начала болезни).

Сложность диагностики ранних проявлений заболевания нередко обусловлена особенностями его развития, что как раз наиболее характерно для больных, совершающих ООД. На ранней стадии болезни им в большей мере присущи ранние субпсихотические, психопатоподобные, аффективные и паранойяльные расстройства, с которыми связано абсолютное большинство ООД на начальных стадиях шизофрении. В связи с патоморфозом шизофрении ее ранняя диагностика становится все более затруднительной. Этому соответствует число случаев запоздалого выявления заболевших, увеличиваются возрастные дифференциально-диагностические трудности.

Результаты исследований также показывают отчетливую тенденцию увеличения средней продолжительности периода от начала заболевания до первичного обращения к психиатру и установления окончательного диагноза.

Полученные на эпидемиологическом материале данные показывают существенные отличия больных, совершавших ООД, от остальных учтенных диспансерами больных шизофренией как по особенностям клиники, так и по другим характеристикам (наследственная отягощенность, возрастно-половая структура, преморбид, личностные особенности, социальная адаптация, экзогенные вредности).

У больных, совершивших ООД, сравнительно чаще встречайся наследственная отягощенность психической патологией (эндогенные психозы и алкоголизм).

В связи с патоморфозом шизофрении и широким распространением мер по социальной реадаптации больных в последние

360 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

десятилетия наметилась тенденция к увеличению потомства в семьях таких больных.

Среди больных, совершивших ООД, преобладают мужчины (2 : 1). Их доля в разных возрастных группах учтенных больных шизофренией в популяции колеблется: с возрастом она нарастает, достигая максимума в 35-39 лет, затем постепенно снижается; такая же тенденция наблюдается и у женщин, но пик у них приходится на 50-59 лет.

«Криминальных» больных в целом отличает более раннее начало заболевания, атипия клиники с полиморфизмом ее проявлений, преобладанием на разных этапах психопатоподобных и различных бредовых состояний при непрерывном и приступообразном течении болезни. Нередко развиваются смешанные психотические состояния с признаками реактивных или интоксикационно-органических психозов, часто с затяжным течением. На отдаленных этапах часты случаи с выраженной прогредиентностью (утяжеление галлюцинаторно-бредовых расстройств, тенденция к ранней парафренизации, выраженные изменения личности).

Прослеживается связь указанных особенностей клиники со спецификой «почвы», на которой возникает и протекает процесс.

Это своеобразные препсихотические характерологические отклонения с преобладанием возбудимости, неустойчивостью интересов и настроения, расторможенностью влечений, травмы головы, резидуальные явления различных поражений центральной нервной системы, алкоголизация и другие факторы. В таких случаях сравнительно чаще встречаются неблагоприятные влияния социальной микросреды. Как опосредованный результат у таких больных оказывается сравнительно сниженной профессиональная и особенно семейно-бытовая адаптация как до, так и во время болезни. Это коррелирует со сниженной социальной адаптацией у родителей больных. С годами у больных нарастают психопатоподобные проявления. Кроме того, отмечается злоупотребление алкоголем (особенно у больных с черепно-мозговыми травмами). Все это затрудняет дифференциальную диагностику шизофрении у рассматриваемых больных.

Полученные в результате эпидемиологических исследований на крупных административных территориях данные выявили определенные закономерные связи частоты разного вида ООД с различными клиническими состояниями и другими признаками. Эти материалы положены в основу типового вероятностного прогноза общественной опасности больных (табл. 10).

361 Глава 25. Шизофрения

Таблица 10

Частота психопатологических синдромов у всех учтенных

больных шизофренией в популяции и у больных,

совершивших ООД, %

Синдромы

Частота синдромов

совершившие ООД

все учтенные больные шизофренией

Психопатоподобные

52,2

11,7

Полиморфные («мозаичные»)

21,9

1,9

С повышенной возбудимостью и патологией влечений

16,3

1,5

С преобладанием аффективных расстройств

9,4

4,3

С преобладанием сверхценных образований

2,9

1,6

Прочие

1,7

2,4

С преобладанием бредовых и галлюцинаторных расстройств

32,0

28,7

Паранойяльные

8,3

6,4

Острые состояния с галлюцинациями и бредом

14,8

4,6

Прочие

8,9

17,7

Острые состояния с выраженным аффективным компонентом

7,6

28,4

С преобладанием агрессивного аффекта

2,8

21,3

С преобладанием маниакального аффекта

4,8

7,1

Прочие менее криминогенные синдромы

8,2

31,2

Без продуктивных расстройств с изменением личности

4,2

8,9

Неврозоподобные

2,1

14,4

Другие

1,9

7,9

Наиболее часто больные шизофренией совершают ООД при Доминирующих психопатоподобных расстройствах.

Эта связь

362 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

наиболее выражена у мужчин. Ко времени совершения ООД на долю психопатоподобных расстройств приходится 52,2% случаев, тогда как на состояния с преобладанием бредовых и галлю-цинаторно-бредовых расстройств — только 32%.

Если сопоставить связь частоты ООД больных с различными по структуре психопатоподобными синдромами, то на первом месте оказываются полиморфные («мозаичные») синдромы — 21,9%; следующими по «криминогенности» будут синдромы с повышенной возбудимостью и патологией влечений — 16,3%, с доминированием аффективных расстройств — 9,4%, с преобладанием сверхценных образований — 2,9% (см. табл. 10).

При синдромах с бредовыми и галлюцинаторными расстройствами наиболее выражена связь между ООД и острыми состояниями с галлюцинациями и бредом — 14,8%, на втором месте находятся паранойяльные состояния — 8,3% (табл. 11). Частота ООД в зависимости от преобладающего синдрома существенно различается у мужчин и женщин (см. табл. 11).

Таблица 11

Доля различных психопатоподобных синдромов к моменту совершения больными общественно опасных действий

Больные

Психопатологические синдромы, %

психопато-подобные галлюцинаторно-бредовые острые аффективные прочие (менее криминогенные)
Мужчины 55,1 30,5 8,8. 5,6
Женщины 29,7 45,6 19,5 5,2

С психопатоподобными состояниями связано совершение большинства ООД, особенно нарушений общественного порядка (табл. 12).

При наличии у больных психопатоподобных расстройств антисоциальные формы поведения наиболее устойчивы, часто бывают повторные ООД, в том числе многократные.

Насильственные ООД чаще совершают больные в галлюцинаторно-бредовых состояниях. Суицидальные попытки наиболее часты при выраженном аффективном компоненте с преобладанием депрессивных расстройств при приступообразно протекающей

363 Глава 25. Шизофрения

шизофрении (рекуррентная или шубообразная, приближающаяся к рекуррентной) с небольшой прогредиентностью и, следовательно, невыраженными изменениями личности.

Таблица 12

Соотношение психопатологических синдромов с различными видами ООД

ООД

Психопатопо добные

Галлюцинаторно-бредовые

Острые аффективные

Прочие (менее криминогенные)

муж.

жен.

муж.

жен.

муж.

жен.

муж.

жен.

Насильственные

39,1

28.2

60,4

43,0

38,3

34,6

39,8

24,0

Корыстные

27,4

11,7

7,7

2,9

7,2

5,9

24,4

18,0

Нарушения общественного порядка

28,4

48,8

20,2

19,7

32,2

20,4

35,0

44,0

Суицидальные попытки

3,7

3,8

5,0

3,5

19,0

11,8

0,8

-

Сутяжные

1,4

7,5

6,7

30,9

3,3

7,3

-

14,0

Меньшая доля ООД приходится на острые состояния различной структуры с выраженным аффективным компонентом — 7,6% (см. табл. 10).

Обусловленность антисоциального поведения клиническими проявлениями — только один из аспектов сложного генеза общественной опасности больных шизофренией, в котором большое значение имеют и преморбидные свойства личности заболевшего, его возрастно-половые особенности, разного рода экзогенные влияния, которые, в частности, привносят в структуру психоза новые психопатологические образования (опосредованные). Вместе с тем зависимость ООД от отдельных неблагоприятных факторов слабо выражена (коэффициент корреляции r = 0,1-0,2), большое значение имеют их сочетания. Наиболее выражена опосредованная связь ООД с комплексами неблагоприятных внутри-семейных факторов, особенно на ранних этапах онтогенеза. При шизофрении эта связь заметна при периодической и вялотекущей Формах (коэффициент корреляции r = 0,4-0,6), в меньшей степени — при приступообразно-прогредиентной и параноидной шизофрении, а при злокачественном течении процесса эта зависимость статистически не подтверждается. Полученные данные положены в основу расчетов типовых вероятностных прогнозов.

364 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

Эпидемиологические исследования позволили выделить для специального психопатологического и экспериментально-психологического изучения репрезентативные группы больных с разными формами поведения. Чем менее остро и менее прогреди-ентно протекает болезнь, тем более отчетливо видна роль социально-психологических факторов в генезе ООД. Широкий диапазон ООД, соотносящихся с различными синдромами, имеет под собой также относительно широкий спектр личностных особенностей, предрасполагающих к совершению того или иного вида ООД. На основе экспериментально-психологических исследований выделены соответствующие «личностные профили» [3] и построены обобщенные модели личности [1], типичные для больных с разными устойчивыми формами поведения. Соотнесение результатов обследования конкретного больного с тем или иным типом «личностного профиля» или усредненной модели личности имеет значение для объективного социального прогноза, а также позволяет индивидуализировать социально-реадаптационную работу.

Данные эпидемиологических исследований показывают, что стойкие личностные аномалии у таких больных закладываются в ранние периоды жизни, чаще всего в условиях неблагоприятного воспитания, связанного с социальной дезорганизацией родительских семей (нарушение взаимоотношений, распад семьи, асоциальные и антисоциальные тенденции и др.).

На основе сравнительных эпидемиологических исследований в разных регионах страны выделены некоторые особенности совершивших ООД больных шизофренией, характерные для того или иного региона страны.

Несмотря на то что в целом для больных, совершивших в период болезни ООД, их структура приблизительно одинаковая для всей России, однако на крайнем северо-востоке отмечена относительно большая распространенность ООД, типичных для больных с психопатоподобными состояниями. Это можно связать с преобладанием там шизофрении, характеризующейся психопатоподобными состояниями. Кроме того, нельзя не учитывать и процесс миграции, обусловливающий некоторое накопление в нем молодых лиц, отличающихся специфическими характерологическими особенностями, среди них со временем выявляется повышенный процент заболевших шизофренией с медленным психопатоподобным развитием; больные с выражен-

365 Глава 25. Шизофрения

ными психотическими проявлениями шизофрении сравнительно редко оказываются в указанных районах.

Больные шизофренией, а также больные со стойкими бредовыми идеями и острыми психотическими состояниями в момент совершения преступлений признаются, как правило, невменяемыми в связи с неспособностью осознавать фактический характер и общественную опасность совершенных действий и руководить ими и направляются в психиатрическую больницу на принудительное лечение (ст. 21 УК РФ). К разряду исключений относятся случаи шизофрении, где речь идет о формировании после перенесенного приступа стойкой глубокой ремиссии с полной трудовой адаптацией и отсутствием или нерезкой выраженностью изменений личности. В таких случаях возможно признание больного вменяемым.

Существенные трудности могут возникнуть при определении ответственности за уголовно наказуемые деяния больных с шизотипическими расстройствами (вялотекущая шизофрения). У больных может наблюдаться снижение способности осознания социальных последствий своих действий и ослабление волевого контроля за их выполнением (ст. 22). Судебно-психиатрическая экспертиза в своей оценке и решении суда об уголовной ответственности при таких случаях должна определяться в соответствии со ст. 22 УК РФ, т. е. с учетом комплекса факторов (характера психических расстройств, социально опасного действия и т. д.), в связи с чем возможно снижение меры наказания, назначение принудительного лечения.

Оценка дееспособности больных шизофренией, а также больных с выраженными острыми и хронически текущими психическими расстройствами определяется психическим состоянием больного, обусловливающим его возможность понимать (не понимать) значение своих действий или руководить ими. Гражданские акты, совершенные больным в психотическом или приравненном к нему состоянии (например, выраженные изменения личности), юридической силы не имеют.

Однако признание этих же больных недееспособными с наложением опеки требует большой взвешенности и осторожности, следует учитывать социальные позиции больного, прогноз его заболевания. Известно, что многие из этой группы больных, несмотря на имеющиеся выраженные психические расстройства, продолжали работать и поддерживать установившийся стереотип семейных взаимоотношений.

366 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

<< | >>
Источник: Жариков Н. М., Морозов Г. В., Хритинин Д. Ф.. Судебная психиатрия: Учебник для вузов / Под общ. ред. акад. РАМН Г. В. Морозова. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Норма,2004. — 528 с.. 2004

Еще по теме Судебно-психиатрическая экспертиза:

  1. ВИДЫ СУДЕБНО- ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
  2. 2.3.2. Обязательное производство судебно-психиатрической экспертизы (назначение, проведение и оценка ее заключения) по делам о применении принудительной меры медицинского характера
  3. 2.3.2. Обязательное производство судебно-психиатрической экспертизы (назначение, проведение и оценка ее заключения) по делам о применении принудительной меры медицинского характера
  4. Назначение судебно-психиатрической экспертизы
  5. Виды судебно-психиатрической экспертизы
  6. Глава 6 СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА СВИДЕТЕЛЕЙ И ПОТЕРПЕВШИХ
  7. Глава 8 СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА В ГРАЖДАНСКОМ ПРОЦЕССЕ
  8. Судебно-психиатрическая экспертиза
  9. Судебно-психиатрическая экспертиза
  10. Судебно-психиатрическая экспертиза
  11. Судебно-психиатрическая экспертиза
  12. Судебно-психиатрическая экспертиза
- Авторское право - Аграрное право - Адвокатура - Административное право - Административный процесс - Арбитражный процесс - Банковское право - Вещное право - Государство и право - Гражданский процесс - Гражданское право - Дипломатическое право - Договорное право - Жилищное право - Зарубежное право - Земельное право - Избирательное право - Инвестиционное право - Информационное право - Исполнительное производство - История - Конкурсное право - Конституционное право - Корпоративное право - Криминалистика - Криминология - Медицинское право - Международное право. Европейское право - Морское право - Муниципальное право - Налоговое право - Наследственное право - Нотариат - Обязательственное право - Оперативно-розыскная деятельность - Политология - Права человека - Право зарубежных стран - Право собственности - Право социального обеспечения - Правоведение - Правоохранительная деятельность - Предотвращение COVID-19 - Семейное право - Судебная психиатрия - Судопроизводство - Таможенное право - Теория и история права и государства - Трудовое право - Уголовно-исполнительное право - Уголовное право - Уголовный процесс - Философия - Финансовое право - Хозяйственное право - Хозяйственный процесс - Экологическое право - Ювенальное право - Юридическая техника - Юридические лица -