2.1 Введение
В настоящей главе представлены основные международные нормы, гарантирующие соблюдение прав человека в сфере медицинского обслуживания и рассмотрено толкование этих норм договорными органами организации объединенных Наций (ооН).
Глава состоит из трех частей. Первая часть раскрывает содержание ключевых международных документов, определяющих права человека в сфере оказания медицинской помощи. Во второй части рассматриваются права пациентов, а в третьей - права лиц, оказывающих медицинскую помощь. В каждой части содержатся подразделы, в которых перечисляются и разъясняются нормы законодательства, связанные с определенным правом (например, с правом на свободу и личную неприкосновенность), а также приводятся примеры возможных нарушений этого права. К рассматриваемым документам относятся как имеющие обязательную силу договоры, например, Международный пакт о гражданских и политических правах (МПГПП), так и не имеющие обязательной силы рекомендации, разработанные ооН и неправительственными организациями (НПо), в частности, Декларация о правах пациентов, принятая Всемирной медицинской ассоциацией. 2.2 Основные источникиОРГАНИЗАЦИЯ ОБЪЕДИНЕННЫХ НАЦИЙ
Всеобщая декларация прав человека (ВдПч), 1948 г.
ВДПЧ не относится к международным договорам, но пользуется большим авторитетом. Она сыграла определяющую роль в формировании современного законодательства о правах человека: многие ее положения фактически повторяются в международных пактах (см. ниже), многие ее нормы приобрели статус обычного международного права, т.е. считаются всеобщими и неоспоримыми.
К основным ее положениям относятся: •
статья 3 (право на жизнь); •
статья 5 (запрет на применение пыток и жестокое, бесчеловечное или унижающее достоинство обращение); •
статья 7 (защита от дискриминации); •
статья 12 (право на частную жизнь); •
статья 19 (право на поиск, получение и распространение информации); •
статья 25 (право на медицинскую помощь).
МЕЖДУНАРОДНЫЕ ДОГОВОРЫ
Все семь основных международных договоров о правах человека содержат положения, гарантирующие защиту прав человека в контексте медицинской помощи.
Хотя эти договоры имеют обязательную силу только для ратифицировавших их государств, закрепленные в них нормы оказывают сильное моральное и политическое воздействие даже на страны, которые их не ратифицировали. Многие договоры, например, два международных пакта и Конвенция о правах ребенка (КПР), были одобрены большинством стран (а КПР - почти всеми странами)2.Договорными органами, контролирующими исполнение международных договоров, в качестве официальных источников толкования законодательных норм изданы многочисленные комментарии общего характера. Например, Комитетом по экономическим, социальным и культурным правам (КЭСКП) издан Комментарий общего характера № 14 к статье 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах (МПЭСКП), в котором право на здоровье трактуется, как право человека принимать решения, касающиеся собственного здоровья и собственного организма. Все договорные органы ведут мониторинг соблюдения договоров путем рассмотрения подаваемых государствами периодических национальных докладов, итогом их изучения являются заключительные замечания3. Большинство договорных органов, в том числе Комитет по правам человека (КПЧ), Комитет по ликвидации дискриминации в отношении женщин (КЛДЖ), Комитет против пыток (КПП), Комитет по ликвидации расовой дискриминации (КЛрД) и Комитет по правам инвалидов (КПИ), теперь также могут при определенных обстоятельствах рассматривать индивидуальные жалобы, в большинстве случаев при условии, что государство ратифицировало соответствующий Факультативный протокол к международному договору4. В совокупности эти материалы могут быть использованы для дальнейшего толкования международных норм. ?
Международный пакт о гражданских и политических правах (МПГПП)5
МПГПП наряду с ВДПЧ и МПЭСКП является частью Международного билля о правах. Мониторинг исполнения МПГПП осуществляет КПЧ.
К актуальным для защиты прав пациента положениям относятся следующие: •
статья 2(1) (защита от дискриминации); •
статья 6 (право на жизнь); •
статья 7 (запрет на применение пыток и жестокое, бесчеловечное или унижающее достоинство обращение); •
статья 9 (право на свободу и личную неприкосновенность); •
статья 10 (право лиц, лишенных свободы, на уважение их достоинства); •
статья 17 (право на частную жизнь); •
статья 19(2) (право на поиск, получение и распространение информации); •
статья 26 (право на равенство перед законом). ?
Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах
(МПЭСКП)6
Мониторинг исполнения МПЭСКП осуществляет КЭСКП.
Основные положения: •статья 12 (право на наивысший достижимый уровень здоровья) (см. Комментарий общего характера № 14)7.
Специальный докладчик по вопросу права на здоровье - это независимый эксперт (в настоящий момент - Ананд Гровер, сменивший на этом посту профессора Пола Ханта в августе 2008 г.), которому ООН поручила изучать способы эффективного соблюдения права на наивысший достижимый уровень здоровья. Специальный докладчик посещает страны с визитами, публикует ежегодные доклады и проводит углубленные исследования по конкретным вопросам. Например, в сентябре 2007 г. Специальный докладчик выпустил проект рекомендаций для фармацевтических компаний по обеспечению доступности лекарств8. ?
К другим актуальным для защиты прав пациента положениям относятся следующие: •
статья 2(1) (защита от дискриминации); •
статья 10(3) (защита детей); •
статья 11 (достаточный жизненный уровень).
ПРИМЕЧАНИЕ: Специальный докладчик по вопросу права на здоровье9 ?
Конвенция о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин (КЛДЖ)10
Мониторинг исполнения Конвенции осуществляет Комитет ооН по ликвидации дискриминации в отношении женщин (КЛДЖ).
основные положения: •
статья 12 (защита от дискриминации в отношении женщин в области здравоохранения); •
статья 14(2)(b) (право женщин, проживающих в сельских районах, на доступ к соответствующему медицинскому обслуживанию).
(См. также Рекомендации общего характера № 24 к статье 12 (женщины и здоровье), всесторонний анализ потребностей женщин в вопросах охраны здоровья и рекомендации правительствам по принятию мер в этой сфере.)11 ?
Конвенция о ликвидации всех форм расовой дискриминации (КЛРД)12
Мониторинг исполнения Конвенции осуществляет Комитет по ликвидации расовой дискриминации.
основные положения:
статья 5(1)(е) (запрещение расовой дискриминации в отношении права на здравоохранение и медицинскую помощь). ?
Конвенция против пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания (КПП)13
Мониторинг исполнения Конвенции осуществляет Комитет против пыток.
В 2002 г. был принят новый Факультативный протокол к КПП, где основное внимание уделяется предотвращению пыток.14 ?Конвенция о правах ребенка (КПР)15
Исполнение Конвенции контролирует Комитет по правам ребенка. КПР содержит широкий спектр гарантий соблюдения гражданских, политических, экономических, социальных и культурных прав.
статья 24 (право на наивысший достижимый уровень здоровья). ?
Международная конвенция о защите прав всех трудящихся-мигрантов и членов их семей (МКМ)16
Мониторинг исполнения конвенции осуществляет комитет ООН по защите прав трудящихся-мигрантов. МкМ содержит широкий спектр гарантий соблюдения гражданских, политических, экономических, социальных и культурных прав.
Основные положения: •
статья 28 (право на медицинскую помощь); •
статьи 43 и 45(1)(с) (равное обращение в сфере медицинского обслуживания). ?
Конвенция о правах инвалидов (КПМ)17
КПИ касается лиц с «устойчивыми физическими, психическими, интеллектуальными или сенсорными нарушениями», ее цель «заключается в поощрении, защите и обеспечении полного и равного осуществления всеми инвалидами всех прав человека и основных свобод, а также в поощрении уважения присущего им достоинства».18 кпи содержит широкий спектр гарантий соблюдения гражданских, политических, экономических, социальных и культурных прав. конвенция вступила в силу 12 мая 2008 г.
Основные положения:
статья 25 (здоровье).
к другим актуальным для защиты прав пациента положениям относятся следующие: •
статья 5 (равенство и недопущение дискриминации); •
статьи 6 и 7 (женщины и дети); •
статья 9 (доступность медицинских учреждений и услуг); •
статья 10 (право на жизнь); •
статья 14 (свобода и личная неприкосновенность); •
статья 15 (свобода от пыток и т.д.); •
статья 16 (свобода от эксплуатации, насилия и надругательства); •
статья 17 (защита физической и психической целостности); •
статья 19 (самостоятельный образ жизни); •
статья 21 (доступ к информации); •
статья 22 (неприкосновенность частной жизни); •
статья 26 (абилитация и реабилитация); •
статья 29 (участие в политической и общественной жизни). ИНСТРУМЕНТЫ, НЕ ЯВЛЯЮЩИЕСЯ МЕЖДУНАРОДНЫМИ ДОГОВОРАМИ ?
Минимальные стандартные правила обращения с заключенными (оон)19 ?
свод принципов защиты всех лиц, подвергаемых задержанию или заключению в какой бы то ни было форме (оон)20 ?
Принципы защиты лиц, страдающих психическим заболеванием, и улучшения здравоохранения в области психиатрии (оон)21
ДРУГИЕ МЕЖДУНАРОДНЫЕ ДОКУМЕНТЫ
ряд других важных международных документов, принятых на основе консенсуса, не имеют обязательной силы международного договора, но оказывают существенное политическое и моральное влияние. ?
Алма-Атинская декларация, 1978 г.
(ВОз)21В декларации еще раз подтверждается, что здоровье является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней или физических дефектов, и составляет одно из фундаментальных прав человека (статья 1). В декларации подчеркивается важность первичной медико-санитарной помощи. ?
хартия о праве на здоровье, 2005 г. (Международный союз юристов)22
В хартии рассматриваются такие вопросы, как неприкосновенность частной жизни и информированное согласие. ?
Декларация о правах пациентов (пересмотренная), 2005 г. (Всемирная медицинская ассоциация (ВМА))23
В декларации освещаются вопросы права на конфиденциальность, информацию и информированное согласие.
Ниже следует отрывок из преамбулы:
В последние годы отношения между врачами, пациентами и широкой общественностью претерпели значительные изменения. Хотя врач должен действовать в интересах пациента сообразно своей совести, необходимы также соответствующие гарантии автономии и справедливого отношения к пациенту. Настоящая Декларация утверждает основные права, которыми, с точки зрения медицинского сообщества, должен обладать каждый пациент. Врачи и прочие лица или учреждения, участвующие в оказании медицинской помощи, несут солидарную ответственность за признание и поддержку указанных прав. Если в какой-либо стране положения законодательства или действия правительства препятствуют реализации нижеперечисленных прав, врачи должны стремиться всеми доступными средствами восстановить их и обеспечить их соблюдение.
? декларация о медицинском обслуживании, ориентированном на пациента, 2007 г. (Международный альянс организаций пациентов (МАоП))24
Декларация опубликована МАОП в рамках деятельности Альянса по отстаиванию прав пациентов на международном уровне и усилении роли пациентов в определении соответствующих аспектов политики здравоохранения с целью оказания влияния на международные, региональные и национальные программы и политику в области здравоохранения.
В документе провозглашены пять принципов: •
уважение:
Пациенты и лица, которые осуществляют медицинский уход за ними, пользуются фундаментальным правом на охрану здоровья, ориентированную на пациентов и уважающую их уникальные потребности, предпочтения и ценности, а также их самостоятельность и независимость •
выбор и расширение возможностей (эмпауермент):
Пациенты имеют право и обязанность по мере своих способностей и предпочтений участвовать в качестве партнера в принятии решений, касающихся сферы охраны здоровья и влияющих на их жизнь.
Для этого требуется система медицинского обслуживания, реагирующая на нужды пациентов и предоставляющая адекватный выбор вариантов лечения и ведения заболеваний, соответствующий этим нуждам, а также поощрение и поддержка пациентов и лиц, осуществляющих уход за пациентами, с целью достижения наивысшего возможного качества жизни. Организации пациентов должны иметь возможность играть ведущую роль в поддержке пациентов и их семей с целью осуществления их права на информированный выбор медицинского обслуживания. •участие пациентов в формировании политики здравоохранения:
Пациенты и организации пациентов должны иметь возможность взять на себя часть ответственности за формирование политики здравоохранения путем реального и поощряемого участия на всех уровнях и на всех этапах принятия решений, чтобы в таких решениях во главу угла были поставлены интересы пациента. Они не должны ограничиваться политикой здравоохранения, но должны включать в себя, к примеру, социальную политику, которая, в конечном счете, повлияет на жизнь пациентов. •
доступность и поддержка:
Пациентам должно быть доступно необходимое медицинское обслуживание, под которым подразумеваются безопасные, качественные и адекватные услуги, виды лечения, профилактики и медицинского просвещения. Необходимо обеспечить всем пациентам доступность необходимых услуг независимо от их состояния и социо-экономического статуса. Чтобы пациент мог достичь максимально доступного качества жизни, медицинское обслуживание должно удовлетворять эмоциональным требованиям пациентов и учитывать немедицинские факторы, такие как образование, занятость и семейные проблемы, влияющие на выбор пациентом медицинских услуг и на организацию таких услуг.
• информирование:
Достоверная, актуальная и исчерпывающая информация необходима для того, чтобы пациенты и лица, осуществляющие медицинский уход, могли принимать информированные решения о лечении и о том, как жить с данным заболеванием. Информация должна предоставляться в надлежащем формате в соответствии с принципами медицинской грамотности и с учетом состояния здоровья, языка, возраста, интеллекта, способностей и культуры пациента. ?
джакартская декларация о приоритетах охраны здоровья в XXI веке, 1997г.25
Декларация является итоговым документом Четвертой международной конференции по вопросам охраны здоровья. В ней обозначен ряд приоритетов в области охраны здоровья в XXI веке, включая социальную ответственность, увеличение объема инвестиций, обеспечение стабильной инфраструктуры и расширение возможностей каждого отстаивать свои права и интересы. ?
Позиционный документ: медсестры и права человека, 1998г. (Международный совет медицинских сестер (МсМс))26
МСМС считает право на медицинскую помощь правом всех лиц независимо от финансовых, политических, географических, расовых или религиозных факторов. Оно включает: право выбора медицинского обслуживания или отказа от него, право согласиться на определенное лечение или питание либо отказаться от них, право на информированное согласие, право на конфиденциальность, право на человеческое достоинство и право на достойную смерть.
МСМС следит за соблюдением прав как лиц, обращающихся за медицинской помощью, так и лиц, ее оказывающих. Медицинские сестры обязаны всегда и везде защищать и активно поощрять соблюдение прав человека на охрану здоровья. Это обязательство включает в себя обеспечение адекватного ухода с учетом имеющихся ресурсов и в соответствии с сестринской этикой. Более того, медсестра обязана обеспечить получение пациентом соответствующей информации на понятном ему языке перед тем, как пациент даст согласие на какое-либо лечение или обследование, в том числе на участие в научных исследованиях.